13 pacienți cu hiperandrogenemie - Asociația Medicală a Rinului de Nord

Informații suplimentare și diagnostice diferențiale pentru raportul de caz certificat „pacient cu hiperandrogenemie”

evaluat științific de profesorul Dr. Malte Ludwig, șefa secției Angiologie și Flebologie a Clinicii interne Dr. Argirov, munte.

de Dr. Benjamin Rösing, profesorul Dr. Katrin van der Ven, Priv.-Doz. Dr. Christoph Dorn, profesorul Dr. Hans Schild

  • PCOS
  • AGS cu debut tardiv
  • Tumoră ovariană și tumoră suprarenală

Fiziologia producției de androgeni feminini

Producția de androgeni la femei are loc atât în ​​cortexul suprarenal (cortexul suprarenal), cât și în ovar. Producția de hormoni este supusă fluctuațiilor diurne (NNR) și dependente de ciclu (ovar) în intervalul 15-30 la sută.

Este controlat prin eliberarea hormonului luteinizant (LH) și a hormonului adrenocorticotrofic (ACTH) din glanda pituitară. Termenul de androgeni se referă la grupul de hormoni sexuali cu 19 atomi de carbon (steroizi C-19).

  • Dehidroepiandrosteron (DHEA) și forma sa sulfatată (DHEAS),
  • Androstendione (AD),
  • Testosteron (T) și
  • Dihidrotestosteron (DHT).

Steroizii C-19 reprezintă cea mai mare proporție a hormonilor sexuali circulanți. Aproximativ 25% din testosteronul care poate fi determinat în ser provine direct din ovar și glanda suprarenală. Restul de 50% din testosteronul seric provine din precursorii ovarieni (AD, DHEA) și suprarenali (AD, DHEA, DHEAS). La fel ca T, aproximativ jumătate din AD este produsă în ovar și jumătate în regiunea suprarenală. Pentru DHEA, proporția suprarenală este de aproximativ 65%, iar pentru DHEAS peste 95%. Distribuțiile date se referă la valorile măsurabile în ser.

Metabolismul în țesut este mult mai puțin cunoscut, dar posibil procesul mai important în raport cu efectul asupra organului final și este mediat cel mai puternic de DHT. Efectul biologic al androgenilor depinde de biodisponibilitatea și de potența respectivă androgenică a steroizilor individuali și de legarea și transmiterea semnalului de către receptorul de testosteron din țesutul țintă. Testosteronul este legat de globulina SHBG care leagă hormonul sexual. Acest lucru reduce concentrația de testosteron liber. Dimensiunea lor fără unitate este indicele de androgeni liberi (FAI, 100X T/SHBG). Receptorii testosteronului pot fi găsiți, de exemplu, în piele și pe organele anexe, în sân, în endometru, pe țesutul osos și în sistemul nervos central.

Fiziopatologia hiperandrogenemiei

Tulburările hiperandrogenemice la femeile premenopauzale sunt descrise mai jos.

PCOS

Sindromul ovarian polichistic (PCOS) este diagnosticat în conformitate cu „criteriile Rotterdam” (conferință consens ESHRE/ASRM 2003) dacă sunt prezente cel puțin două din următoarele trei abateri.

  • Tulburări ale ciclului menstrual cu oligo- sau anovulație
  • Hiperandrogenemie diagnosticată clinic și/sau de laborator
  • ovare polichistice

În cazul SOP, apar deseori valori crescute ale LH și un coeficient LH/FSH> 2. Deficitul de progestin care apare în timpul ciclurilor anovulatorii poate duce la hiperplazie endometrială cu producție simultană de estrogen tonic.

AGS cu debut tardiv

Sindromul adreogenital neclasic (AGS), cunoscut și sub denumirea de AGS cu debut tardiv, se bazează pe un defect enzimatic genetic în biosinteza cortizolului (majoritatea 21-hidroxilaza este afectată, mai rar 11β-hidroxilaza sau 3β-hidroxisteroid dehidrogenaza). Sinteza scăzută a cortizolului și creșterea precursorului 17 hidroxiprogesteronă (17-OHP) duc la creșterea producției de androgeni.

Tumoră ovariană și tumoră suprarenală

În cazul unei virilizări care se dezvoltă foarte repede și cu androgeni foarte mari (de 4 ori peste normă), trebuie exclusă o tumoră producătoare de androgeni.

clinică

Din punct de vedere clinic, nivelurile crescute de androgeni la femei se manifestă sub formă de acnee și seboree, hirsutism și alopecie, în concentrații mari, cu modificări ale organelor genitale (hipertrofie clitoriană) și ale vocii. La foliculul pilos al scalpului, androgenii duc la înlocuirea părului terminal pigmentat cu păr vellus. Cu toate acestea, în toate celelalte părți ale corpului, părul vellus este transformat în păr terminal. La femei, hirsutismul este termenul folosit pentru a descrie apariția părului terminal cu un „model de distribuție masculin”, adică în locurile în care în mod normal se găsește părul vellus.

Diferite zone ale pielii reacționează diferit la creșterea androgenilor: pielea este zona perimamilară, urmată de pielea abdominală în zona liniei albe, fața, pieptul și coapsele. Clasificarea hirsutismului Ferriman și Gallway ia în considerare localizarea diferită și permite efectuarea unei urmăriri. Primele semne ale creșterii activității androgenilor apar de obicei în timpul pubertății și reprezintă adesea o problemă cosmetică relevantă pentru cei afectați. De multe ori apare insuficiența ovariană.

Dacă efectul androgen este foarte pronunțat, virilizarea apare cu hipertrofie clitoriană și modificări ireversibile ale vocii. Tumorile producătoare de androgen duc de obicei la o creștere foarte rapidă cu niveluri ridicate de androgen și la dezvoltarea rapidă a simptomelor clinice.

Diagnostic

Diagnosticul hiperandrogenemiei se bazează pe înregistrarea exactă a anamnezei, pe simptomele clinice și pe determinarea hormonilor corespunzători din plasmă. Caracteristic hiperandrogenemiei sunt creșterea DHEAS ca marker pentru secreția de androgen de către cortexul suprarenal și testosteronul ca androgen ovarian și suprarenal, precum și nivelurile scăzute de SHBG, a căror sinteză în ficat este inhibată de androgeni.

În testul ACTH, sinteza 17-OHP este forțată și o creștere puternică poate fi utilizată diagnostic. În cazul unei creșteri patologice a 17-OHP, trebuie efectuată o examinare genetică moleculară pentru a verifica prezența AGS cu debut tardiv, care este de obicei asociat cu un defect genetic în 21-hidroxilază.

În plus, ecografia ovarelor trebuie efectuată ca examinări imagistice și, în cazul unor niveluri foarte ridicate de androgeni cu suspiciune de tumoră și cu ultrasunete vaginale normale, un RMN al cavității suprarenale. Ca și în cazul raportat aici, ar trebui efectuată o examinare selectivă a cateterului dacă testele imagistice menționate mai sus nu oferă clarificări. Un cateter este ghidat prin vena iliacă și vena cavă către fluxurile venoase respective ale glandelor suprarenale și ovarelor pentru a efectua selectiv determinări serice hormonale în zona de ieșire a organului respectiv.

ilustrația 1

hiperandrogenemie

Figura 1: Substrat selectiv al cateterului în trepte: Afișarea agentului de contrast susținut de cateter al zonei de ieșire venoasă a ovarului drept înainte de a lua o probă de ser selectiv pentru determinarea nivelurilor hormonale.

Figura 2

Figura 2: Substrat selectiv al cateterului în trepte: Afișarea agentului de contrast susținut de cateter al zonei de scurgere venoasă a cortexului suprarenalian drept înainte de a lua o probă de ser selectiv pentru determinarea nivelurilor hormonale.

Sursa: Clinica Radiologică, Clinica Universitară Bonn

terapie

Baza tratamentului este reducerea producției de androgeni în ovar și în cortexul suprarenal, precum și blocarea efectului androgeni asupra organului succesor.

Contraceptivele orale cu gestageni anti-androgeni (acetat de ciproteronă, acetat de clormadinonă, dienogest, drospirenonă) suprimă atât producția ovariană de androgen și blochează receptorul periferic de androgen. În plus, inducerea sintezei SHBG cauzată de estrogen reduce concentrația de testosteron disponibil gratuit.

Inhibitorii 5-alfa reductazei (de exemplu, finasteridă, spironolactonă, progesteron), care se aplică local sau sistemic, împiedică conversia testosteronului în dihidrotetosteronul (DHT) mult mai eficient din punct de vedere androgen.

Administrarea de glucocorticoizi (prednisolon, dexametazonă) suprimă eliberarea de ACTH și, prin urmare, și producția de androgen suprarenal.

Tratamentul local prin epilare (laser, cremă etc.) are sens numai dacă producția de androgeni a fost corectată în prealabil.

Terapia de stimulare ovariană cu citrat de clomifen sau hormon foliculostimulant (FSH) este indicată pentru cei care doresc să aibă copii și pentru hiperandrogenemia cu disfuncție ovariană. Tratamentul cu metformin este din ce în ce mai utilizat, mai ales dacă există rezistență simultană la insulină.

Înainte de a începe tratamentul medicamentos, dacă nivelurile de androgeni sunt foarte ridicate, este obligatoriu să se excludă endocrinopatia legată de tumoră. O tumoră producătoare de androgen în ovar sau în cavitatea suprarenală trebuie de obicei îndepărtată chirurgical.

literatură

Ferriman DG, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1961; 21 (11): 1440-1447

Kraw M, Endocrinology Rounds 2006, 6 (2)

Labrie F, Jurnalul de biochimie a steroizilor și biologie moleculară 2006; 99 (4-5): 182-188

Rosenfield RL, New England Journal of Medicine 2005; 353: 2578-2588

Rotterdam ESHRE/ASRM Sponsored PCOS Consensus Workshop Fertility Sterility 2004; 81:19