6 Discuții și concluzii - Revista internațională de obezitate -
subiecte
6.1 INTERPRETAREA Dovezilor
Echilibrul energetic și compoziția corpului
Măsurarea consumului și a consumului de energie la participanții cu viață liberă care participă la studii prospective de cohortă este complexă. Interpretarea măsurătorilor de aport de energie în sine este problematică, atât din cauza inexactităților din evaluare, cât și din cauza complexității relațiilor lor cu masa corporală și activitatea fizică. Pe fondul consumului și cheltuielilor totale de energie mult mai mari, tehnicile actuale nu sunt suficient de precise pentru a identifica în mod fiabil micile dezechilibre care duc la creșterea în greutate.
Unele dintre studiile care au contribuit cu date la această revizuire au folosit greutatea corporală auto-raportată, care se corelează bine cu greutatea corporală măsurată, deși subreportarea este frecventă, în special la subiecții mai obezi.
De asemenea, au fost utilizate informații auto-raportate privind consumul de alimente. Acest lucru este predispus la distorsiuni similare. Consumul de alimente sau băuturi clasificate ca „nesănătoase”, de exemplu cele care conțin grăsimi, zahăr și alcool, tinde să fie raportat mai des decât altele.
Metodele de raportare variază între studii, ceea ce face dificilă combinarea datelor. Multe măsuri diferite sunt utilizate pentru majoritatea expunerilor evaluate. Rezultatele studiului pot și au fost comparate, dar de obicei nu a fost posibilă o meta-analiză.
Activitate fizica
Măsurarea activității fizice este complexă. Dacă măsurarea expunerii este mai inexactă decât măsurarea rezultatului, efectul vizibil este slăbit. Majoritatea studiilor de cohortă au folosit metode de evaluare subiectivă.
Deși toate studiile sunt prospective, unele nu permit excluderea cauzalității inverse. Adică, un IMC ridicat la începutul studiului poate fi o cauză a scăderii activității fizice și poate fi, de asemenea, legat independent de un risc crescut de creștere în greutate. Deși multe studii au corectat potențialii confundători, complexitatea acestei zone face dificilă excluderea confundătorilor rămași.
Studiile de cohortă care examinează efectele activității fizice asupra creșterii în greutate variază foarte mult în ceea ce privește dimensiunea, lungimea și urmărirea. Acest lucru face problematică comparațiile și exclude o meta-analiză.
Studii recente raportează o asociere inversă între activitatea fizică și creșterea în greutate. Deși acest lucru ar putea fi explicat prin îmbunătățiri în proiectarea studiului, poate exista o prejudecată a publicației.
Să fii alăptat
Definiția și clasificarea alăptării au variat între studii. Unele studii au inclus hrănirea mixtă, posibil într-un grup care a fost în mare parte alăptat. Unii au declarat că au dat furaje compuse separat de furajarea exclusivă. În alte studii nu a fost clar ce nivel de exclusivitate a fost utilizat. Durata alăptării exclusive a variat și nu a fost întotdeauna raportată. Rezultatele pot rămâne confuze, deoarece, în țările cu venituri ridicate, unde se efectuează majoritatea studiilor, mamele din grupuri socioeconomice superioare tind să alăpteze mai mult timp și este dificil de corectat pe deplin clasa socială.
6.2 Dovezi și judecăți
Un total de 160 de publicații au fost incluse în această revizuire sistematică a factorilor determinanți ai creșterii în greutate, supraponderalității și obezității. Această revizuire sistematică este o actualizare a revizuirii pe care am efectuat-o inițial pentru WCRF (2005 și, respectiv, ianuarie 2008) și care a fost publicată ca parte a celui de-al doilea raport al lor privind alimentația, nutriția și prevenirea cancerului. 30
Interpretarea rezultatelor acestei revizuiri necesită o analiză atentă având în vedere problema corelației versus cauzalitate. În timp ce această revizuire a constatat că unele expuneri sunt legate de creșterea în greutate ulterioară și obezitate, nu dovedește că acestea sunt cauzale. Dovezile verificate arată un anumit grad de incertitudine, deoarece nu se poate determina dacă sunt prezente variabile necontrolate, inclusiv variații genetice.
6.3.1 Obiceiuri alimentare și fast-food
Dovezile epidemiologice că mâncarea rapidă, așa cum este definită în literatură, este asociată cu un grad ușor mai mare de creștere ulterioară în greutate și obezitatea este consecventă, deși limitată în ceea ce privește cantitatea de dovezi examinate. Mâncarea rapidă este puternic promovată, ieftină și adesea disponibilă în porții mari, la un cost redus. Nu există dovezi epidemiologice ale unei asocieri consistente între gustări, sărind peste micul dejun, cină sau frecvența meselor de familie și creșterea în greutate ulterioară și obezitate.
6.3.2 Alăptarea
Dovezile epidemiologice că alăptarea este asociată cu o creștere în greutate puțin mai mică și obezitatea în comparație cu hrănirea cu biberonul sunt substanțiale și în general consistente, deși există unele îngrijorări cu privire la erorile de măsurare și confuzia la interpretarea acestor date.
6.3.3 Mâncare
6.3.3.1 Cereale și produse din cereale, alimente cu amidon, fructe și legume, leguminoase, nuci și semințe
Dovezile epidemiologice verificate sugerează că consumul acestor alimente nu este în general asociat cu creșterea ulterioară în greutate și obezitate.
6.3.3.2 Carne, păsări de curte, pește și ouă
Dovezile epidemiologice revizuite sugerează că aportul mai mare de carne poate fi legat de creșterea în greutate mai mare și obezitate, dar rezultatele sunt inconsistente. Dovezile sugerează că nici consumul de pește, nici ouă nu a fost legat de creșterea în greutate mai mare și de obezitate, deși din nou rezultatele sunt inconsistente.
6.3.3.3 Grăsimi, uleiuri și zaharuri ca alimente
Datele epidemiologice arată că consumul de grăsimi, uleiuri și zaharuri ca alimente nu este asociat cu creșterea în greutate mai mare și obezitate, deși rezultatele sunt inconsistente.
6.3.3.4 Lapte și produse lactate
Datele epidemiologice arată că consumul de lapte și produse lactate nu este asociat cu o creștere mai mare a excesului de greutate și a obezității.
6.3.3.5 cochilii compozite
Datele epidemiologice arată că consumul de feluri de mâncare compozite nu este asociat cu creșterea în greutate mai mare și obezitate.
Presupunând că alimentele din categoria 6.3.3.1 sunt alimente cu o densitate energetică scăzută, dovezile epidemiologice arată că un consum mai mare de alimente cu o densitate energetică scăzută nu este asociat cu o creștere în greutate mai mică și obezitate. Presupunând că alimentele clasificate la 6.3.3.3 sunt alimente cu densitate mare de energie, dovezile epidemiologice arată că un consum mai mare de alimente cu densitate mare de energie nu este asociat cu niveluri mai ridicate de creștere în greutate ulterioară și obezitate.
6.3.4 Alte calități alimentare legate de producerea, conservarea, prelucrarea și prepararea alimentelor (alimente sărate/sărate, îndulcitori fără calorii și înlocuitori de grăsimi) și fitochimice (cofeină)
Dovezile epidemiologice limitate sugerează că nivelurile de gustări sărate, olestra (un înlocuitor al grăsimilor) și cofeina (indiferent de sursă) nu sunt asociate cu creșterea în greutate ulterioară sau cu obezitatea. Datele epidemiologice despre îndulcitorii fără calorii sugerează că nivelurile mai ridicate de consum sunt asociate cu creșterea ulterioară în greutate și obezitate. Cu toate acestea, alte dovezi (care nu sunt discutate aici) sugerează că această relație este un artefact. Persoanele care sunt conștiente de predispoziția lor la creșterea în greutate și care încearcă în mod obișnuit să prevină creșterea/pierderea în greutate („dieta obișnuită”) sunt mai susceptibile de a consuma îndulcitori artificiali. Se știe că dietele obișnuite au mai multe șanse să câștige excesul de greutate în timp, comparativ cu cei care nu raportează acest comportament, indiferent de eforturile lor de slăbire.
6.3.5 Băuturi (inclusiv alcool)
Datele epidemiologice arată că consumul de băuturi de orice fel nu este asociat cu o creștere mai mare a excesului de greutate și a obezității.
6.3.6 Aportul total de energie și macronutrienți (carbohidrați, lipide și proteine) și densitatea energetică a alimentelor
Datele analizate sugerează că nivelurile de aport total de energie nu au fost legate de creșterea în greutate ulterioară sau de obezitate, deși rezultatele au fost inconsistente atât la adulți, cât și la copii (o combinație de asociații negative, nu și pozitive), cu rezultate variabile în funcție de sex. Având în vedere înțelegerea noastră a bilanțului energetic, acest lucru nu este de așteptat (presupunând că consumul de energie este constant). Această lipsă de asociere este probabil, cel puțin parțial, un artefact al documentării sub și raportate greșit despre alimente și băuturi, care sunt mai frecvente în rândul respondenților la sondajul nutrițional care sunt supraponderali și obezi și sunt mai susceptibili de a fi supraponderali pentru a evita raportarea alimentelor și băuturilor. care contribuie la o aprovizionare cu energie totală ridicată. Există dovezi bune că persoanele care sunt supraponderale și obeze au mai multe șanse să câștige în greutate în timp decât persoanele care se află în intervalul de greutate ideal.
În conformitate cu dovezile privind aportul total de energie, dovezile substanțiale verificate sugerează că aportul de carbohidrați, lipide și proteine nu este asociat cu creșterea ulterioară în greutate sau obezitate, deși rezultatele au fost inconsistente (un amestec de asocieri negative, nu și pozitive).
Pentru a susține dovezile epidemiologice asupra aportului total de energie și asupra macronutrienților, dovezile conținute în această prezentare generală (doar două studii) nu au găsit o relație între densitatea energetică a alimentelor și creșterea în greutate ulterioară sau obezitatea.
Interpretarea acestor rezultate prezintă aceleași probleme asociate cu măsurarea expunerii, proiectarea analitică, confuzie și prejudecată de publicare descrise mai jos pentru activitatea fizică.
6.3.7 Micronutrienți (vitamine și minerale)
Rezultatele epidemiologice arată că nivelul aportului de vitamine și/sau minerale (separat ca suplimente alimentare sau în alimente și băuturi și preparate multivitamine) nu este legat de creșterea ulterioară în greutate sau de obezitate.
6.3.8 Mișcarea și consumul de energie
Dovezile epidemiologice arată că activitatea fizică nu este în general asociată cu creșterea ulterioară în greutate și obezitate. Majoritatea studiilor care au raportat activitate fizică totală nu au arătat nici un efect, fie o ușoară asociere negativă cu creșterea ulterioară în greutate. Rezultate conflictuale au fost găsite în studii efectuate cu adulți și copii. Această constatare este în acord cu datele din TEE (5.7.2). Cu toate acestea, activitatea fizică totală (sau cheltuielile) nu a fost rezultatul principal al multor studii. Toate aceste studii ar trebui să facă obiectul unor considerente semnificative de calitate care trebuie luate în considerare la interpretarea rezultatelor studiilor analizate.
Proiectare analiză: În studiile examinate, o asociere inversă între activitatea fizică și creșterea în greutate este mai probabil să fie găsită și raportată atunci când expunerea este definită ca activitate fizică în timpul urmăririi sau ca o schimbare de la momentul inițial la urmărire. În astfel de cazuri, în timp ce proiectarea studiului este o cohortă de observație, analiza este transversală și retrospectivă. În astfel de analize, nu este clar dacă activitatea fizică este de fapt un factor determinant al creșterii în greutate sau dacă o creștere mai mică în greutate în timp duce la o mai bună conformitate cu activitatea fizică (un argument de cauzalitate inversă) sau dacă activitatea fizică este doar un substitut un stil de viață mai sănătos în timpul îngrijirii ulterioare. 66 Cu excepția cazului în care expunerea este măsurată și analizată la începutul studiului, valoarea predictivă reală a activității fizice ca factor determinant al creșterii în greutate viitoare nu poate fi cuantificată în mod adecvat.
Confuz: Studiile examinate au încercat să ia în considerare un număr mare de covariabile potențiale care ar putea modifica sau confunda relațiile expunere-rezultat. Cu toate acestea, este imposibil să se elimine efectul confuziei. Cu factorii de interferență cunoscuți, inexactitatea măsurătorii duce la o interferență reziduală care nu poate fi cuantificată în mod adecvat. În plus, relațiile dintre expunerea la activitate fizică (și dietă) și creșterea în greutate sunt atât de complexe încât pot exista multe confuzii necunoscute și nemăsurate care, prin urmare, nu sunt luate în considerare. Numai studiile controlate randomizate pot reduce în mod eficient o astfel de confuzie.
Studii recente: în studii recente (după 2000) relația inversă așteptată dintre activitatea fizică și creșterea în greutate tinde să fie găsită mai frecvent. Motivele pentru acest lucru nu sunt clare, dar s-ar putea referi la eșantioane în general mai mari, cu o putere statistică mai mare, o potrivire mai bună și mai completă pentru confuzii sau măsurători mai exacte ale expunerii. De asemenea, este plauzibil ca publicația să fie părtinitoare, având în vedere creșterea recentă a epidemiei de obezitate și credința pe scară largă că stilurile de viață sedentare contribuie la aceasta. 105 Același argument s-ar putea aplica la mâncărurile rapide și băuturile cu zahăr.
Uită la TV: Deși marea majoritate a dimensiunilor efectelor raportate în studiile de evaluare a rolului televiziunii sunt pozitive (televizorul mai mare este asociat cu o grăsime corporală mai mare), relațiile doză-răspuns nu pot fi determinate și confuzori importanți (cum ar fi televizorul - aprovizionarea cu energie legată de observație) poate să nu fie suficient luată în considerare. Deoarece 43 din cele 52 de probe examinate se bazează pe o secțiune transversală, secvența de timp necesară pentru a deduce o relație cauzală între consumul de televiziune și grăsimea corporală nu poate fi prezentată. Un argument al cauzalității inverse este o ipoteză concurentă - adică persoanele cu niveluri mai ridicate de grăsime corporală sunt mai predispuse să fie sedentare, inclusiv să se uite la televizor.
6.4 CONCLUZII
Dovezile epidemiologice arată că singurele expuneri la dietă și activitate fizică asociate cu creșterea ulterioară în greutate și obezitate provin din consumul de alimente rapide, alăptarea și ingerarea îndulcitorilor fără calorii. Consumul mai mare de mâncăruri rapide și îndulcitori necalorici este asociat cu creșteri ulterioare (deși diferența este mică) de creștere în greutate. Practica alăptării este asociată cu o creștere ulterioară în greutate mai mică (deși diferența este mică) în comparație cu hrănirea cu biberonul.
Datele substanțiale verificate sugerează că alte consumuri de alimente, aportul de energie și nutrienți și activitatea fizică (și componentele sale) nu sunt asociate cu creșterea în greutate ulterioară sau cu obezitatea. Având în vedere înțelegerea noastră asupra bilanțului energetic, acest lucru nu este de așteptat. Această lipsă de asociere este probabil, cel puțin parțial, un artefact al documentării sub și raportării greșite a alimentelor și a băuturilor, care sunt mai frecvente în rândul participanților la sondajul nutrițional, în special a celor care sunt supraponderali și obezi, sunt mai susceptibili de a evita raportarea alimentelor și băuturilor, rezultând o contribuie la un aport total ridicat de energie. În schimb, este bine documentat că participanții la studiu sunt foarte susceptibili să supraestimeze amploarea activității fizice. Există dovezi bune că persoanele care sunt supraponderale și obeze au mai multe șanse să câștige în greutate în timp decât persoanele care se încadrează în greutatea ideală.
Interpretarea rezultatelor tuturor studiilor examinate are probleme semnificative asociate cu erorile de măsurare legate de expunere, proiectarea analizei, amestecul și părtinirea publicării. Un argument de cauzalitate inversă este o ipoteză concurentă care poate fi utilizată pentru a explica rezultatele studiilor. Acest lucru este clar evident din constatarea că cei care consumă mai mulți îndulcitori fără calorii au mai multe șanse să se îngrașe în timp.
Rezultatele prezentate în această lucrare justifică o interpretare atentă în lumina problemelor de mai sus și a problemei corelației versus cauză. Asocierea nu dovedește cauzalitatea. Există unele incertitudini inerente dovezilor verificate, deoarece nu se poate determina dacă sunt prezente variabile necontrolate, inclusiv variații genetice. Asocierea binecunoscută dintre consumul relativ ridicat de îndulcitori fără calorii și creșterea ulterioară în greutate este un memento util că, în timp ce o abordare bazată pe dovezi este critică pentru procesul de investigație științifică, dovezile din alte tipuri de studii și cercetări trebuie luate în considerare în contextul cercetării. Înțelegeți dovezile verificate dacă dorim să facem recomandări rezonabile factorilor de decizie, industriei, furnizorilor de servicii și publicului. Rezultatele acestei revizuiri ar trebui utilizate împreună cu alte tipuri de dovezi (studii mecanistice și studii de intervenție) pentru a formula ghiduri bazate pe dovezi și ghiduri de sănătate publică.
Conflict de interese
Autorii nu declară niciun conflict de interese.