A doua formă a cariilor dentare este cariile radiculare; Detaliu AMP
Caria coronară a fost anterior forma predominantă a cariilor, dar acum există semne ale unei schimbări către o răspândire mai mare a cariilor radiculare. Aceasta apare ca „carie de bătrânețe”. Următorul articol tratează dezvoltarea (patogeneza) cariilor radiculare, diferențele față de cariile coronare, factorii de risc, prevenirea și terapia.
În timp ce caria este în continuare cea mai frecventă boală umană la nivel mondial [1], în multe țări bogate, cel puțin în rândul adolescenților și din ce în ce mai mult și în rândul adulților, se poate observa o scădere a experienței cariilor (cariile dentare și consecințele acesteia, de ex. Umpluturile sau lipsa dinților) [2]. Opinia că caria este „sub control” [3] se va aplica, în mare măsură, cel puțin în acest grup de populație (deși experiența cariilor a stagnat la copiii mai mici de ani de zile și există, de asemenea, o inegalitate socială masivă a experienței cariilor la copii și adulți - care ar fi un mandat socio-politic de a acționa!).
În general, însă, această considerație este scurtă, deoarece se înțelege doar o formă de carie, și anume caria coronară. De secole aceasta a fost problema dentară predominantă; caria dentară coronală și consecințele sale au fost principala cauză a pierderii dinților. Dacă dinții au fost păstrați până la bătrânețe, atunci parodontita a lovit cel mai târziu - cu rezultatul pierderii dinților. Până acum, cel puțin oamenii au avut „șansa” de a dezvolta a doua formă de carie - caria rădăcinii.
Prin urmare, cariile de rădăcină sau de suprafață se aflau în fundal pentru o lungă perioadă de timp. Tratamentul cariilor coroanei a fost mai urgent. Grupurile de risc de astăzi pentru cariile radiculare, de ex. Vârstnicii (în special cei care au nevoie de îngrijire) nu aveau dinți puțini sau deloc, astfel încât nu puteau dezvolta cariile radiculare. Acest lucru sa schimbat drastic: mulți oameni astăzi își păstrează majoritatea dinților până la bătrânețe [4]. În plus, oamenii trăiesc mai mult astăzi. Aceasta înseamnă că dinții tăi au mult mai mult timp pentru a dezvolta cariile radiculare. Caria rădăcină ar putea, pe termen mediu, să înlocuiască cariile coroanei ca fiind problema majoră de sănătate orală a viitorului [5].
Ce este caria rădăcinii?
Pentru o lungă perioadă de timp, cariile dentare au fost privite ca o boală infecțioasă, cu unul sau câțiva agenți patogeni, cum ar fi Streptococcus mutans și lactobacili, contribuind la stabilirea și progresia bolii. Astăzi, cariile dentare sunt înțelese ca un proces în care un dezechilibru ecologic în compoziția și activitatea biofilmului este cauzat de factori externi, în special Un aport excesiv de carbohidrați (zaharuri cu greutate moleculară mică) este cauzat de: bacteriile formatoare de acid (acidogene) și tolerante la acid (acidurice) metabolizează aceste zaharuri în acizi organici și, prin urmare, scad valoarea pH-ului din biofilm; acest lucru duce la o deplasare a speciilor fiziologice și neacceptante din biofilm. Cu un impuls de zahăr, un biofilm patogen stabilit este capabil să scadă valoarea pH-ului în mod semnificativ și pe o perioadă de timp suficient de lungă, astfel încât să existe o demineralizare netă a țesutului dinților duri, care nu mai poate fi compensată prin remineralizarea din salivă. Simptomul acestei demineralizări este leziunea carioasă [6].
În cazul cariilor radiculare, există un al doilea aspect: cimentul radicular și dentina subiacentă, care este adesea expusă atunci când rădăcinile sunt expuse, constau în aproximativ 30% materiale organice, în principal colagen. După pierderea minerală inițială, aceasta devine accesibilă descompunerii de către enzimele colagenolitice. Unele dintre aceste enzime colagenolitice sunt eliberate de bacterii. Cea mai mare parte, totuși, constă din enzimele proprii ale dentinei, care au fost peretate în timpul formării dentinei și care sunt eliberate în timpul demineralizării. Aceste enzime includ mai presus de toate Metaloproteinaze matriciale (MMP), de ex. MMP-2 (o gelatinază) și MMP-8 (o colagenază). Catepsinele sunt, de asemenea, implicate în degradarea colagenului. Colagenoliza de către enzime este al doilea pilon crucial al dezvoltării cariilor radiculare [6] (Tab. 1).
În plus, bacteriile folosesc colagenul expus ca punct de atașament. Inițial colonizează în principal Streptococii și actinomicetele formează suprafața rădăcinii, adică bacteriile care sunt, de asemenea, relevante pentru colonizarea smalțului. Cu toate acestea, lactobacilii sau bifidobacteriile se găsesc adesea în leziunile timpurii, care sunt frecvente numai în zona coronală în cavitățile dentinei stabilite [7-9]. În plus, atopobium sau drojdii, de ex. Candida albicans, un rol. Acestea se găsesc și coronal doar în leziunile mai profunde [9-11].
În cele din urmă, cariile rădăcinii și cariile coroanei diferă morfologic. Leziunile cariilor radiculare sunt plate și în formă de bol și sunt rareori „cavitate”. Marginile retentive ale plăcii nu sunt întâlnite în mod normal, ca în cariile coroanei avansate. Cariile radiculare sunt, prin urmare, accesibile atât pentru salivă, cât și pentru fluidul de sulcus; chiar și într-un stadiu avansat poate fi adesea curățat și remineralizat. Acest lucru are implicații terapeutice (vezi mai jos).
Cariile radiculare: „noua” carie la bătrânețe?
În schimb, numărul suprafețelor rădăcinii carioase netratate a crescut continuu în ambele grupe de vârstă din 1997: la adulți de la 0,37 la 0,94 suprafețe radiculare carioase pe cap de locuitor (de la 4,7 la 9,3 milioane la nivel de populație) și la vârstnici de la 0,27 la 1,43 suprafețe pe cap de locuitor (ceea ce echivalează cu o creștere de patru ori de la aproximativ 3 la aproximativ 12 milioane de suprafețe radiculare carioase la nivel de populație). În ambele grupuri combinate, numărul de carii rădăcină netratate s-a dublat (de la aproximativ 8 milioane la peste 21 milioane). La nivel de populație, numărul zonelor de carie rădăcină netratate a crescut de la 21 la 70 de milioane, adică s-a triplat mai mult. Numărul suprafețelor cariei rădăcinii netratate a fost, prin urmare, mai mare decât numărul de dinți cu carie coroană (aceasta a fost de 46 de milioane în 2014) [2].
Prin urmare, caria rădăcină netratată este o problemă în mod clar în creștere, posibil ca urmare a unui risc crescut de cariie radiculară în cursul numărului tot mai mare de dinți deteriorați parodontal în această grupă de vârstă. Adăugați la aceasta numărul alarmant de-a dreptul de leziuni de carie rădăcină netratate în cele mai vechi, în special Inclusiv persoanele în vârstă care au nevoie de îngrijire, apare imaginea unei probleme în creștere a cariilor radiculare. Un număr din ce în ce mai mare de leziuni netratate sunt concentrate la persoanele în vârstă și în vârstă, iar nevoia de terapie rezultată este substanțială. Caria radiculară este o boală dentară centrală la bătrânețe și bătrânețe. Pe baza dinamicii demografice și epidemiologice din populație, această importanță va tinde să crească mai degrabă decât să scadă.
Ce factori favorizează dezvoltarea cariilor radiculare la bătrânețe?
În timp ce riscul apariției cariilor rămâne relativ constant pe parcursul vieții, cel puțin în copilărie și la vârsta adultă (adică în special pentru cariile coroanei) [14], riscul apariției cariilor radiculare crește semnificativ la bătrânețe. Presupunerea este că, pe lângă expunerea suprafeței rădăcinii prin degradarea osului parodontal, alte modificări legate de vârstă contribuie la o creștere a riscului de apariție a cariilor (radiculare).
O serie de factori comportamentali precum Igiena orală și obiceiurile alimentare au un rol esențial în dezvoltarea cariilor. Modificările legate de vârstă pot duce la schimbarea acestor comportamente și astfel se modifică riscul individual de apariție a cariilor dentare (de obicei în creștere). Astfel, eficacitatea măsurilor de igienă orală auto-realizate scade adesea odată cu înaintarea în vârstă. Acest lucru se poate datora limitărilor manuale ale pacientului sau implementării suboptimă a măsurilor de îngrijire orală de către îngrijitori [15].
Obiceiurile alimentare se pot schimba și odată cu vârsta, către o dietă mai cariogenă. Restricțiile privind capacitatea de a mesteca pot, de exemplu, să ducă la consumarea mai puține alimente proaspete, cum ar fi fructele și legumele, și să fie consumate alimente mai moi, uneori mai lipicioase și cu conținut ridicat de carbohidrați [16]. O scădere a simțului gustului, care poate fi observată la mulți pacienți în vârstă, poate duce, de asemenea, la consumul de alimente cariogene din ce în ce mai puternice, la bătrânețe [17].
La până la 72% dintre pacienții vârstnici, există, de asemenea, o reducere a formării salivei (hiposalivație) și chiar uscarea gurii (xerostomie) [18]. Pe lângă degenerescența glandelor salivare legată de vârstă, unele medicamente luate în mod regulat (de exemplu, medicamente antihipertensive, antidepresive) conduc, de asemenea, la o reducere a fluxului de salivă. Acest lucru poate avea efecte grave asupra riscului de apariție a cariilor, deoarece saliva îndeplinește mai multe funcții de protecție importante: Funcția sa de clătire elimină reziduurile de hrană din cavitatea bucală și astfel curăță cavitatea bucală în mod natural [19]. Pe de o parte, electroliții conținuți în salivă asigură neutralizarea acizilor bacterieni. Pe de altă parte, acestea provoacă o remineralizare a structurii dintelui deja demineralizată - adică o reparare a leziunilor timpurii ale cariilor. În plus, saliva conține substanțe antibacteriene care pot ajuta la inhibarea reproducerii microorganismelor potențial patogene. Dacă producția de salivă este restricționată, acest lucru duce adesea la un risc extrem de mare de cariie pentru pacient [20].
Ce măsuri preventive sunt utile pentru cariile radiculare?
Minimizați factorii de risc
O serie de măsuri pot ajuta la reducerea sau chiar prevenirea formării leziunilor cariilor radiculare. Primul lucru de încercat ar trebui să fie identificarea factorilor de risc pentru dezvoltarea cariilor radiculare și influențarea lor în consecință.
Deficiențele igienei orale la pacienții vârstnici pot fi determinate relativ ușor prin inspecție intraorală. Cu toate acestea, nu este întotdeauna ușor să îmbunătățiți igiena orală a acestor pacienți - mai ales nu dacă depind de ajutorul extern pentru îngrijirea orală [15]. Dacă există condiții de igienă orală inadecvate la persoanele în vârstă care au nevoie de îngrijire, persoanele responsabile de îngrijire ar trebui să fie conștiente de acest lucru și instruiți în consecință. Pentru pacienții care sunt capabili de igienă orală, dar care au deficiențe motorii, există ajutoare (de exemplu, întăriri de prindere pentru periuțele de dinți) cu care se poate îmbunătăți eficacitatea măsurilor de igienă orală. În orice caz, trebuie să se asigure că aportul regulat de fluor este asigurat prin îngrijirea orală.
O istorie nutrițională poate fi utilizată pentru a evalua dacă se consumă în mod regulat alimente care pot contribui la dezvoltarea cariilor. Pe lângă cantitatea și frecvența aportului de carbohidrați cu greutate moleculară mică, alți factori sunt importanți și pentru pacienții vârstnici. Consistența alimentelor joacă, de asemenea, un rol la pacienții cu deficiențe motorii și/sau funcție de mestecat limitată. Aceste grupuri de pacienți ar trebui să evite alimentele lipicioase sau gustările cu consistență uscată (de exemplu, cookie-urile), dacă este posibil. La pacienții cu gură uscată, ar trebui consumate, de preferință, alimente umede (de exemplu, tocănițe, supe). Alimentele acide și amare fac, de asemenea, posibilă stimularea fluxului de salivă [19].
Inspecția clinică poate dezvălui, de asemenea, dovezi ale scăderii salivației. O limbă papilară, buzele crăpate sau saliva dură sau care nu mai prezintă poate indica hiposalivație sau xerostomie [20]. Dacă aceste simptome sunt prezente, trebuie clarificat dacă există boli generale nedetectate (de exemplu, diabet zaharat), care pot fi asociate cu salivație redusă sau dacă efectele secundare ale medicamentelor luate în mod regulat sunt o posibilă cauză a uscăciunii gurii. Setarea medicamentelor acestor pacienți trebuie apoi ajustată în consecință, dacă este posibil, după consultarea medicului curant. Pastilele fără zahăr sau guma de mestecat sunt recomandate pentru a favoriza salivația. În cazul formelor severe de gură uscată, după consultarea medicului curant, pot fi prescrise medicamente care favorizează salivația. În general, pacienții cu salivație redusă reprezintă un grup de risc ridicat pentru cariie. Prin urmare, este adesea necesar la acești pacienți să utilizeze substanțe pentru prevenirea cariilor [20].
Substanțe preventive pentru cari
Ajutoarele utilizate pentru prevenirea cariilor radiculare la pacienții vârstnici nu diferă de cele care sunt utilizate și pentru prevenirea cariilor în alte locații ale dintelui și în grupurile de populație mai tinere. În principiu, sunt posibile substanțe care au un efect antibacterian și, astfel, influențează biofilmul cariogen pe suprafața dintelui (de exemplu, clorhexidina [CHX]) sau favorizează mineralizarea substanței dinților duri (de exemplu, fluor). Acestea nu sunt utilizate numai pentru prevenirea cariilor, dar pot încetini sau chiar opri (aresta) leziunile cariilor existente în progresia lor.
CHX este disponibil ca pastă de dinți, soluție de clătire a gurii și ca lac, dar este utilizat în principal pentru a preveni cariile dentare. sub formă de lacuri. Spre deosebire de spălările de gură, acestea au avantajul că trebuie aplicate mai rar și nu duc la efecte secundare nedorite, cum ar fi decolorarea sau iritarea gustului. Aplicarea de 1 până la 10% lac CHX la fiecare 1 până la 3 luni a condus la o reducere de 33% a dezvoltării de noi leziuni ale cariilor radiculare comparativ cu un lac placebo în studiile clinice [21]. În plus, unele studii au arătat că aplicarea lacului CHX poate stopa leziunile cariilor radiculare existente [22].
Fluorurile sunt utilizate cel mai frecvent pentru a preveni cariile dentare și se găsesc în majoritatea pastelor de dinți în concentrație de aproximativ 1.450 ppm. Un efect suplimentar de prevenire a cariilor poate fi obținut prin creșterea concentrației de fluor în pasta de dinți. S-a arătat că periajul zilnic cu o pastă de dinți cu un conținut de fluor de 5.000 ppm reduce incidența noilor carii radiculare cu aproximativ 50% comparativ cu un grup de comparație care și-a spălat dinții cu o pastă de dinți cu fluor de 1.450 ppm [23]. Clătirea zilnică cu o clătire a gurii conținând fluoruri de 225 până la 900 ppm a condus la o reducere a leziunilor cariei radiculare noi cu aproximativ 18% [21]. Lacurile cu fluor (conținut de fluor până la 50.000 ppm) sunt, de asemenea, utilizate în cabinetul stomatologic pentru a preveni cariile dentare, în special pentru pacienții cu risc crescut de cariie. Până în prezent există doar câteva studii care au investigat clinic eficacitatea lacurilor cu fluor pe leziunile cariilor radiculare. Cu toate acestea, deoarece eficacitatea lacurilor cu fluor pentru prevenirea sau arestarea leziunilor cariei coronare a fost bine documentată, acestea ar trebui să fie eficiente și pentru leziunile cariilor radiculare și, prin urmare, pot fi recomandate [24].
Recent, o nouă formulare de fluor - fluorură de diamină de argint (SDF) - pentru prevenirea și arestarea leziunilor cariilor a atras multă atenție internațională. Folosit inițial în principal pentru prevenirea și arestarea cariilor dentare de foioase, SDF a fost, de asemenea, utilizat cu succes în studii mai recente pentru prevenirea și arestarea cariilor radiculare [25]. Utilizarea SDF, de exemplu, a reușit să reducă incidența noilor leziuni ale cariei radiculare cu 67% comparativ cu un lac placebo [21]. Cu toate acestea, după aplicarea SDF, suprafețele dentare tratate sunt întunecate permanent, motiv pentru care utilizarea sa este limitată, cel puțin pe dinții permanenți din zona vizibilă. Acesta ar putea fi unul dintre motivele pentru care SDF nu a fost încă disponibil în Germania ca substanță pentru prevenirea și arestarea leziunilor cariilor radiculare și, prin urmare, este rar utilizat.
Cum trebuie tratate leziunile cariilor radiculare?
Tratamentul leziunilor cariilor radiculare prezintă uneori echipei de practică provocări majore: leziunile proximale, în special, sunt dificil de accesat pentru terapia restaurativă și pregătirea unui acces la carie din ocluzală necesită adesea sacrificarea unor cantități mari de structură dentară sănătoasă. Apropierea de gingivă de multe ori face dificilă scurgerea, astfel încât materialele sensibile la umiditate, cum ar fi compozitele, pot fi adesea utilizate doar într-o măsură limitată (Fig. 1a-e). În cazul pacienților mai în vârstă care au nevoie de îngrijire, faptul că nu pot fi tratați întotdeauna pe scaunul dentistului în cabinet este o problemă; în schimb, sunt necesare tratamente în casele pacienților (de exemplu, în casele de bătrâni). Din aceste motive, metodele de tratament pentru cariile rădăcinii care sunt de asemenea aplicabile în acest mediu și totuși eficiente sunt căutate de ceva timp.
În cazul leziunilor cariei radiculare necavitate, scopul ar trebui să fie utilizarea substanțelor care sunt utilizate și pentru prevenirea cariilor. Pentru aceasta, pacienților li se poate recomanda o pastă de dinți cu 5.000 ppm în loc de pasta de dinți obișnuită sau o clătire cu fluor. Aplicarea de CHX sau lac fluor la fiecare 3 până la 6 luni în practică pare, de asemenea, foarte promițătoare. Aplicarea SDF ar putea fi, de asemenea, adecvată, dar pacienții ar trebui informați cu privire la culoarea neagră a suprafețelor dentare tratate [21]. Dacă există o leziune cavitară a rădăcinii care este accesibilă igienei bucale, dar dificil de menținut curată din cauza cavitației, scopul ar trebui să fie și blocarea leziunii așa cum este descris mai sus. Pentru a permite din nou controlul plăcii prin măsuri de igienă orală, cavitatea ar trebui să fie deschisă în prealabil cu instrumente de pregătire sau marginile smaltului care depășesc trebuie îndepărtate. Leziunea poate fi netezită și cu instrumente [26]. Cu toate acestea, îndepărtarea ulterioară a plăcii și furnizarea de fluor sunt decisive. Cu toate acestea, pentru mulți pacienți cu risc crescut, aceștia nu pot fi garantați în mod fiabil.