Abordarea ambulatorie a subnutriției la vârstnici - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Subnutriția este frecventă (4-10% dintre persoanele în vârstă care locuiesc acasă, 15-38% din persoanele instituționalizate și 30-70% din persoanele în vârstă în spital), 1,2 și asociate cu multe evenimente adverse (mortalitate și morbiditate crescută, declin funcțional). 3-5 La vârstnici, mortalitatea crescută asociată cu pierderea în greutate este prezentă, indiferent de indicele de masă corporală (IMC) inițial (prin urmare, inclusiv la pacienții obezi). În schimb, reducerea treptată a speranței de viață atunci când IMC depășește 21,9 kg/m2 nu a fost observată la persoanele cu vârsta peste 75 de ani. 4 De fapt, la persoanele cu vârsta peste 70 de ani, IMC optim în termeni de speranță de viață maximă ar fi între 25 și 27 kg/m 2 și ar fi de 24 kg/m 2 pentru speranța de viață fără dizabilități. 4
Din multe motive (banalizarea de către pacienți și profesioniști, lipsa de timp și resurse), 6 subnutriția la vârstnici este încă subdiagnosticată. Acest articol propune o abordare clinică pentru recunoașterea și îngrijirea pacienților vârstnici care trăiesc acasă cu risc de subnutriție sau subnutriți.
Vinetă clinică
Doamna D., în vârstă de 85 de ani, este cunoscută ca având diabet, hipertensiune arterială și osteoartrita. Tratamentul său include metformină, amlodipină și paracetamol în rezervă. Văduvă de cinci luni, are doi copii care trăiesc în străinătate și locuiește singură acasă. Ea beneficiază de ajutorul centrului medico-social (CMS) pentru duș, pregătirea planificatorului săptămânal și managementul financiar.
La cine să cauți subnutriția ?
Frecvența ridicată a subnutriției la persoanele cu vârsta peste 75 de ani înseamnă că aceasta ar trebui examinată sistematic. Primul pas rămâne istoricul (pierderea în greutate, lipsa de aparență, schimbarea dimensiunii hainelor) cu pacientul, în urmărirea dosarului sau prin intermediul serviciilor de îngrijire la domiciliu (CMS). În prezent, nu există un consens cu privire la definiția subnutriției. Cel mai utilizat criteriu de diagnostic este o scădere involuntară în greutate de cel puțin 5% într-o lună sau 10% în șase luni. Un IMC 2 este uneori folosit ca alternativă, deoarece este asociat cu o creștere a mortalității. 7 Cu toate acestea, acest criteriu nu are sensibilitate și nu identifică pacienții cu malnutriție timpurie.
Au fost dezvoltate mai multe instrumente de screening pentru subnutriție și ne pot ajuta și la screening. Una dintre cele mai utilizate este Mini-evaluarea nutrițională (MNA) sau forma sa scurtă, MNA Short-Form (MNA-SF, disponibil la www.mna-elderly.com). 8 Aceste instrumente permit identificarea pacienților subnutriți sau cu risc de subnutriție. Rețineți că limita IMC utilizată în acest instrument pentru a detecta un risc de subnutriție este de 22,9 kg/m2, o valoare mai apropiată de cea a IMC optim în ceea ce privește speranța de viață (cf. mai sus).
Doamna D. se plânge de lipsă de aparență, dar greutatea ei este stabilă (71 kg pentru 168 cm, IMC 25,1 kg/m 2).
În contextul tulburărilor de somn și al decesului soțului, luați un test de screening pentru depresie prin mini Geriatric Depression Scale (mini GDS), care este pozitiv (2/4). O altă istorie permite păstrarea diagnosticului de depresie și introduceți citalopram.
La urmărirea de patru săptămâni, deși moralul părea să se îmbunătățească, doamna D. a slăbit 4 kg sau 5,6% din greutatea corporală. Încă nu are apetit. Păstrați diagnosticul de subnutriție, în ciuda IMC-ului său în standard (24,4 kg/m 2).
Ce investigații să întreprindem ?
Etiologia multifactorială a subnutriției la vârstnici
Intervalele de frecvență ale diferitelor cauze ale pierderii neintenționate de greutate la pacienții care trăiesc în comunitate, găsite în literatura de specialitate
Medicamente care pot fi responsabile de scăderea consumului de alimente
Mai mulți factori de risc intrinseci pentru subnutriție sunt prezenți în doamna D.: diabet, depresie. Un test de screening sugerează afectarea cognitivă, posibil agravată de depresie. Din punctul de vedere al factorilor extrinseci, mai multe medicamente ar putea influența consumul său de alimente: amlodipină (constipație), metformină (diaree) și citalopram (anorexie). În plus, protezele sale dentare sunt improprii, o consecință a pierderii în greutate. În sfârșit, ca factori situaționali, păstrăm prezența izolației sociale cu recesiunea recentă, precum și dificultățile de deplasare.