Achalasia - o boală adesea prea târziu diagnosticată și inexplicabilă etiologic

Achalasia - o boală de cauză necunoscută care este adesea diagnosticată prea târziu

Gockel, Ines; Müller, Michaela; Schumacher, Johannes

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: Mulți medici sunt slab conștienți de acalazie. Deseori durează ani înainte ca diagnosticul să fie pus în ciuda prezenței simptomelor. De obicei în aceste cazuri prognosticul este mai rău.

Metodă: Cercetare literară selectivă.

Rezultat: Achalasia are o prevalență pe viață de 1:10 000. Este o boală neurodegenerativă în care celulele nervoase din plexul myenteric mor. Acest lucru duce la pierderea funcției sfincterului esofagian inferior și a peristaltismului esofagian. În etapa finală a achalaziei, capacitatea mușchilor esofagieni de a se contracta este afectată ireversibil. Componentele alimentare care nu mai sunt transportate în stomac provoacă complicații. Prin intrarea în trahee, acestea cauzează tulburări funcționale pulmonare la până la 50% dintre pacienți. Mucoasa esofagiană poate de asemenea să se inflameze, esofagita de retenție fiind un factor de risc pentru carcinomul esofagian, care este descris la 4-6% dintre pacienți. Etiologic, printre altele, procesele autoimunologice la persoanele cu profil de risc genetic par a fi cauza bolii.

Concluzie: Diagnosticul de achalazie trebuie făcut cât mai curând posibil pentru a evita progresia bolii. În plus, ar trebui elaborate linii directoare pentru prevenirea cancerului la pacienții cu achalazie. Elucidând cauzele biologice moleculare, procesele fiziopatologice care duc la acalazie ar putea fi mai bine înțelese.

Acalazia primară sau idiopatică afectează în principal sfincterul esofagian inferior (UЦS). Fiziologic se contractă și împiedică refluxul acidului gastric în esofag. Doar atunci când înghiți, SUA se relaxează și se deschid, astfel încât alimentele ingerate să poată ajunge în stomac. Este un reflex muscular care este coordonat cu peristaltismul mușchilor esofagieni.

În acalazie, relaxarea UЦS este din ce în ce mai limitată. Datorită contracției continue, conținutul esofagului nu poate fi transportat în stomac. Golirea în stomac are loc numai atunci când presiunea hidrostatică a alimentelor reîncărcate depășește presiunea de contracție a UЦS. În etapele finale ale acalaziei, contracția UЦS poate fi atât de pronunțată încât doar puțină mâncare ajunge în stomac.

Motivul contracției persistente a UЦS este o degenerare a celulelor nervoase din plexul mienteric (1), care controlează motilitatea tractului intestinal. Prin urmare, acalazia este adesea numărată printre bolile neurodegenerative. Degenerarea afectează în principal celulele nervoase care au un efect inhibitor asupra mușchilor UЦS și permit sfincterului să se relaxeze. Pierderea inervației inhibitoare afectează, de asemenea, mușchii esofagului distal adiacent, care tulbură suplimentar peristaltismul din această zonă (1).

Chiar dacă au existat diferite indicații ale cauzelor degenerării nervoase de la prima descriere a achalaziei din 1674 de către medicul englez Sir Thomas Willis, etiologia achalaziei nu este în mare parte înțeleasă (2).

Epidemiologic, acalazia este o boală rară cu o incidență de 1: 100.000 pe an și o prevalență pe viață de 1: 10.000 (3). În comparație cu alte boli rare ale tractului gastro-intestinal, achalasia este mai puțin cunoscută de către medic, deoarece simptomele clinice sunt în mare parte nespecifice la început. Prin urmare, diagnosticul de achalazie se face doar în medie la cinci ani după apariția primelor simptome (4, 5). Consecințele sunt pierderea inutilă a calității vieții și apariția unor complicații, cum ar fi mega-esofag și carcinom esofagian.

Prin urmare, lucrarea de față ar dori să atragă atenția asupra achalaziei. Sunt prezentate rezultatele clinicii, diagnosticului și cercetărilor actuale privind etiologia tulburării. În plus, diferitele opțiuni de terapie sunt evaluate critic.

Baza de date MEDLINE a fost utilizată pentru cercetarea selectivă a literaturii. Au fost utilizate diferite combinații de cuvinte cheie relevante.

Aspectul clinic și stadiile bolii

Diferite forme de acalazie

Cu excepția cazului în care acalazia este rezultatul unei alte boli, se numește primară sau idiopatică. Acalaziile primare pot apărea izolat sau împreună cu alte anomalii. Acestea din urmă sunt, de asemenea, cunoscute sub numele de forme sindromice de acalazie. Cazurile izolate reprezintă majoritatea covârșitoare a tuturor achalasias primare. Vârsta lor de debut tipică este cuprinsă între 25 și 60 de ani, deși toate grupele de vârstă pot fi afectate (7). Chiar dacă acalazia la copii și adulți tineri este predominant cazuri izolate, formele sindromice apar de obicei în această grupă de vârstă.

Cea mai frecventă acalazie sindromică este sindromul triplu A. Este o boală autozomală recesivă care se caracterizează prin triada acalazie, alacrima și insuficiență adrenocorticală. De asemenea, la copii se observă anomalii neurologice și dermatologice, precum și dismorfismul facial (17, 18). Gena cauzală se află pe cromozomul 12q13 și se numește AAAS (19). Achalazia este observată mai frecvent și la pacienții cu trisomie 21 sau sindrom Down. Aproximativ 75% din toți copiii cu trisomie 21 au tulburări gastro-intestinale (20), aproximativ 2% dezvoltând acalazie. Aceasta înseamnă că acalazia apare de aproximativ 200 de ori mai des la pacienții cu sindrom Down decât la populația generală (21). Această acumulare s-ar putea datora, de exemplu, unui defect al dozei genice, deși nu este clar care și câte gene sunt implicate pe cromozomul 21. Achalasia a fost observată și în alte boli genetice rare, dar cauza sa genetică moleculară nu a fost încă clarificată. Aici trebuie menționate neuropatia viscerală familiară și sindromul acalazie-microcefalie (2).

Simptomele acalaziei apar și în cazul bolilor care nu afectează plexul mienteric. Aceste achalazii secundare se bazează în cea mai mare parte pe o îngustare în zona joncțiunii gastro-esofagiene. Adesea, acestea sunt denumite și pseudo achalazii, deoarece pot fi adesea diferențiate clinic de achalazii primare. Cele mai frecvente cauze ale pseudoachalaziei sunt carcinoamele esofagiene și cardiace (22, 23). Printre altele, simptomele disfagice sunt mai acute și pierderea în greutate mai rapidă.

Diagnosticul și diagnosticul diferențial

Procedura de diagnostic pentru suspiciunea de acalazie se bazează în principal pe principalul simptom al disfagiei și este prezentată în grafic.

Esofagogastroscopia (dacă este necesar ca endosonografie) face parte din diagnosticul standard de suspiciune de acalazie, pe lângă înghițirea terciului și a manometriei. Cu toate acestea, diagnosticul poate fi pus endoscopic doar la aproximativ o treime din toți pacienții cu achalazie, deși acest lucru depinde de stadiul bolii (8). De obicei, rezistența la joncțiunea gastroesofagiană este apoi crescută, dar totuși relativ ușor de depășit cu endoscopul. În stadiile avansate ale achalaziei, esofagul apare dilatat și conține componente alimentare (6). Examenul endoscopic este deosebit de important pentru a exclude alte posibile cauze ale simptomelor. Acestea includ tumori esofagiene și stomacale, stricturi (cicatrizate sau cauzate de inflamație) și constricții, care sunt cauzate, de exemplu, de structuri vasculare aberante (disfagie lusorie).

În funcție de stadiul bolii, esofagul apare dilatat în esofagrama de bariu, prezintă o pierdere a peristaltismului în secțiunea distală și o revărsare conică a firului de contrast conic în zona cardia, care se numește „ciocul păsării” datorită caracteristicilor sale (Figura 1) . Chiar dacă aproape fiecare pacient prezintă anomalii pe esofagograma bariului, acestea sunt adesea nespecifice, astfel încât diagnosticul de acalazie are succes doar în aproximativ două treimi din cazuri (8). Deși nu există studii care să compare în mod direct puterea de diagnostic a esofagogramei bariului și a manometriei esofagiene, acesta din urmă este standardul de aur în diagnosticul de acalazie. Aceasta înseamnă că peste 90% din toate cazurile pot fi diagnosticate (8). În funcție de stadiul de acalazie, apare peristaltismul esofagian perturbat și relaxarea incompletă de înghițire a UЦS (Figura 2). Caracteristica este un ton crescut de repaus al UЦS cu contracții simultane și, astfel, ineficiente ale esofagului tubular.

Etiologie și fiziopatologie

Peristaltismul esofagian cu relaxare a UЦS este controlat de sistemul nervos enteric (ENS). Este o rețea complexă de nervi care înconjoară întregul tract intestinal și este modulator influențată de SNC prin nervul vag. Celulele nervoase ale ENS, care controlează motilitatea și peristaltismul, sunt situate în plexul myenteric, care este situat între inelul și straturile longitudinale ale mușchilor netezi. Trebuie făcută o distincție între două tipuri de celule nervoase: celulele nervoase inhibitoare utilizează în principal oxidul nitric (NO) și peptida intestinală vasoactivă (VIP) ca neurotransmițători și conduc la relaxarea musculară. În schimb, celulele nervoase excitatorii utilizează acetilcolina (Ach) ca neurotransmițător și mediază contracția musculară.

Examinările histopatologice și funcționale indică faptul că celulele nervoase inhibitoare care eliberează NO și VIP sunt cele care pier în acalazie (1, 24). Celulele nervoase ale plexului myenteric, care inervează UЦS și esofagul distal, par a fi afectate selectiv. Chiar dacă s-au obținut primele perspective asupra fiziopatologiei, cauzele care stau la baza neurodegenerării „selective” în zona plexului myenteric sunt slab înțelese. Se presupune că procesele autoimunologice sunt importante la persoanele cu profil genetic de risc (2). În consecință, mari centre clinice și genetice umane s-au reunit pentru a identifica genele de risc subiacente în colectivele de achalazie cât mai mari. Având în vedere acest obiectiv, de exemplu, a fost înființat „arc” Consortium de risc Achalasia (www.achalasie-konsortium.de), în care sunt implicate centre belgiene și italiene, pe lângă cele germane.

Terapie și prognostic

Scopul fiecărei terapii este de a îmbunătăți simptomele acalaziei și „clearance-ul” esofagian cu prevenirea mega-esofagului. Pentru aceasta sunt disponibile proceduri endoscopice (dilatație pneumatică, injecție de botox în UЦS, terapie cu stent, miotomie endoscopică perorală [POEM]) și chirurgicale (cardiomiotomie laparoscopică conform lui Heller).

Cea mai bună terapie endoscopică evaluabilă este dilatarea pneumatică (PD). Complicațiile sunt perforații (0-10%) și sângerări (0,4%), cu baloane mari, diverticuli sau cuplarea esofagului fiind factori de risc (25). Succesul pe termen lung (fără simptome> 5 ani) al unei singure PD este dat de 40-85%, pacienții cu vârsta sub 40 de ani prezentând rezultate mai slabe decât pacienții cu vârsta peste 40 de ani (e1, e2). Alți predictori nefavorabili ai succesului terapeutic sunt tonul de repaus UЦS ridicat după intervenție și nevoia de dilatații multiple, precum și sexul masculin (e3). Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că studiile date au fost toate retrospective. Într-un studiu prospectiv realizat de Eckardt și colab. (e1) doar 59% dintre pacienți nu prezintă simptome după primul an și doar 26% dintre pacienți după cinci ani după o singură PD. Conform altor studii, PD multiplu cu diametru crescut al balonului („dilatație gradată”) este mai eficient decât PD unic. Într-un studiu prospectiv realizat de Vela și colab. (e4) ameliorarea simptomelor (disfagie conflict de interese)
Dr. Müller deține acțiuni la concernul Rhцn.

Prof. Gockel și Dr. Schumacher declară că nu
Există un conflict de interese.

Date manuscrise
trimis: 12 octombrie 2011, versiune revizuită acceptată: 17 ianuarie 2012

Adresa autorului
PD Dr. med. Johannes Schumacher
Institutul de genetică umană
Spitalul Universitar Bonn
Sigmund-Freud-Strasse 25
53127 Bonn
[email protected]

Achalasia - o boală de cauză necunoscută care este adesea diagnosticată prea târziu

Introducere: Mulți medici nu sunt familiarizați cu caracteristicile clinice ale achalaziei. Adesea, nu este diagnosticat decât la ani după apariția simptomelor. Acest lucru este regretabil, deoarece o întârziere în diagnostic agravează prognosticul.

Metode: Revizuirea selectivă a literaturii.

Rezultate: Achalasia are o prevalență pe viață de 1: 10000. Este o tulburare neurodegenerativă în care neuronii plexului myenteric se pierd, ducând la disfuncția sfincterului esofagian inferior și la o deranjare a peristaltismului esofagian. În stadiul final al acalaziei, motilitatea esofagiană este afectată ireversibil și apar complicații din cauza reținerii alimentelor care nu mai sunt transportate în stomac. Aspirația provoacă tulburări pulmonare la până la jumătate din toți pacienții cu acalazie. De asemenea, poate exista inflamație a mucoasei esofagiene (esofagită de retenție); la rândul său, acesta este un factor de risc pentru cancerul esofagian, care apare la 4% până la 6% dintre pacienți. Cauza acalaziei nu este pe deplin cunoscută, dar procesele autoimune par a fi implicate la pacienții cu susceptibilitate genetică pentru boală.

Concluzie: Achalasia trebuie diagnosticată cât mai devreme posibil, astfel încât complicația sa să poată fi prevenită. În plus, ar trebui stabilite linii directoare pentru prevenirea cancerului la pacienții cu achalazie. Studiile în curs de desfășurare a cauzelor moleculare ale achalaziei ne vor ajuta probabil să înțelegem fiziopatologia ei.

Cum să citez
Gockel I, Müller M, Schumacher J: Achalasia - o boală de cauză necunoscută care este adesea diagnosticată prea târziu. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (12): 209-14.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0209