Adenocarcinom al esofagului inferior (și cardia) - Nutriție în așteptarea tratamentului; FMC-HGE

obiective educaționale

Cum să evaluați pur și simplu starea nutrițională
Cunoașteți impactul subnutriției asupra morbidității tratamentelor (chirurgie, radioterapie, chimioterapie)
Definiți indicațiile și modalitățile de „re” nutriție pre-terapeutică

Introducere

În țările noastre occidentale, există o creștere a incidenței cancerului esofagului și, în special, a adenocarcinomului esofagului, cancerul cu celule scuamoase fiind stabil sau chiar în scădere. Ca și în cazul majorității cancerelor, în special a cancerelor digestive, incidența adenocarcinomului esofagian crește odată cu vârsta, vârsta medie la diagnostic fiind de 65-70 de ani [1]. Această primă dovadă are consecințe nutriționale. De fapt, majoritatea pacienților corespund unor subiecți vârstnici, astfel cum sunt definiți de Înalta Autoritate pentru Sănătate (HAS) (adică o vârstă de peste 70 de ani), o populație mai deosebit de expusă riscului de malnutriție și pentru care criteriile de diagnostic și tratament pentru subnutriție au avut recent a fost definit în mod specific. Un alt factor de luat în considerare este faptul că obezitatea este un factor de risc recunoscut pentru adenocarcinomul esofagian [1], totuși această obezitate este adesea cauza unei întârzieri în diagnosticul de subnutriție.

Prevalența subnutriției

Cauzele subnutriției

Originea multifactorială a subnutriției în timpul adenocarcinomului esofagului este prezentată în Figura 1. În timpul cancerului, înainte de orice tratament, subnutriția are o origine dublă, legată, pe de o parte, de reducerea aportului alimentar și, în al doilea rând, de sindromul de diversiune metabolică [9]. . În studiul lui Deans și colab. [10] incluzând 220 de pacienți cu cancer esogastric (64% cancer al esofagului sau al joncțiunii și 84% adenocarcinom), analiza de regresie multiplă a identificat aportul de alimente, concentrația plasmatică a CRP și cancerul de stadiu ca variabile independente în determinarea gradului de pierdere în greutate.

Figura 1. Factorii responsabili de subnutriție în adenocarcinomul esofagului

Reducerea aportului de alimente

Principalul factor care explică subnutriția în cancer este consumul redus de alimente. În sondajul francez din 2005, 50% dintre pacienți au spus că au mâncat mai puțin decât înainte de boală [5].

Sindromul de diversiune metabolică

Celălalt factor care explică subnutriția este impactul metabolic al tumorii asupra gazdei. Reacția imunitară specifică și reacția inflamatorie prelungită conduc la un set de tulburări metabolice numite și „sindrom de deturnare metabolică” care afectează metabolismul celor trei macronutrienți [9]. Există o creștere a fluctuației proteinelor din întregul corp, rezultată din catabolismul crescut și sinteza proteinelor redusă la nivel muscular, cu sinteza proteinelor hepatice crescută în favoarea proteinelor inflamatorii. Creșterea proteolizei musculare este legată fie de TNF-a, fie de un factor produs de tumori, PIF (factor de inducere a proteolizei), produs de anumite celule tumorale. S-a demonstrat că la pacienții cu cancer esogastric, țesutul tumoral este mult mai bogat în FIP decât țesutul normal adiacent. Scăderea proteosintezei este favorizată de insulinopenie și/sau rezistență la insulină la nivel muscular. Creșterea proteolizei și scăderea proteosintezei explică pierderea masei musculare, un element caracteristic și prognostic major al cașexiei cancerului [9].

Tulburările metabolismului lipidic duc la o reducere a masei grase. Există o creștere a lipolizei asociată cu o oxidare crescută a lipidelor, rezultând concentrații plasmatice crescute de glicerol și acizi grași liberi. Din nou, sunt implicate citokinele pro-inflamatorii și în special TNF-a, precum și proteinele sintetizate de tumoră, LMF (factori de mobilizare a lipidelor).

Metabolismul carbohidraților este modificat și cu o creștere a gluconeogenezei hepatice pentru a satisface nevoile gazdei și ale tumorii: această creștere a gluconeogenezei se face din lactatul produs de tumoră (activarea ciclului Cori inutil), dar și din amino acizi eliberați prin proteoliză musculară crescută și glicerol asigurat de lipoliză crescută. Rezistența la insulină este frecventă, limitând absorbția glucozei de către mușchi și țesutul adipos și promovând perturbări în controlul glicemic [9].

În cele din urmă, pierderea în greutate poate fi favorizată de o creștere a cheltuielilor de energie, oricât de inconsistente, cu amplitudine variabilă, dar cel mai adesea moderată. Cheltuielile de energie depind de tipul și localizarea tumorii, de amploarea metastatică și de rata de creștere a tumorii. Este astfel bogat în cancerele pancreatice și pulmonare și foarte puțin modificate în cancerele gastrice și colorectale.

Managementul nutrițional face posibilă acționarea asupra factorului „reducerea aportului de alimente” fără a acționa asupra modificărilor metabolice care răspund doar la tratamentul oncologic în legătură cu dispariția tumorii.

Evaluarea stării nutriționale și diagnosticarea subnutriției la pacienții cu cancer

Având în vedere consecințele subnutriției asupra morbidității și mortalității legate de tratamentul oncologic, oricărui pacient cu cancer trebuie să i se evalueze starea nutrițională imediat ce sunt îngrijiți într-un mediu specializat. Evaluarea stării nutriționale este esențială pentru identificarea pacienților cu risc de subnutriție și a celor deja subnutriți și pentru a oferi îngrijire nutrițională adecvată. Se bazează pe criterii clinice și biologice simple, ușor de implementat, care trebuie evaluate inițial și apoi pe tot parcursul managementului pacientului cu cancer (Tabelul 1).