Alergen Celiacia Alergologie alergică

introducere

Boala celiacă este o enteropatie sensibilă la gluten și a fost cunoscută și sub denumirea de „sprue nativ”. Este o boală cronică mediată imunologic a membranei mucoase a intestinului subțire. Declanșatorii sunt peptidele glutenice (fracția solubilă în alcool a glutenului, așa-numitele gliadine) conținute în cereale (grâu, secară, orz și spelt) și prolaminele aferente care sunt utilizate la persoanele predispuse genetic. Cauza manifestării bolii celiace. Prevalența este supusă unor fluctuații geografice mari. În Germania este aproximativ 1: 500, femeile fiind mai afectate decât bărbații. În același timp, se presupune că doar aproximativ 10-20% dintre cei afectați sunt diagnosticați (așa-numitul fenomen iceberg).

Diagnostic diferentiat

Intoleranță la gluten non-celiac: fără producerea de anticorpi glutaminazici IgA (așa-numita sensibilitate la gluten fără boală celiacă, fără alergie alimentară) de ex. Ataxia glutenului, miopatia, sindromul intestinului iritabil
Alergie alimentară la grâu sau alte tipuri de cereale (tip I - de ex. Făină de grâu, gluten, gliadină (de ex. Omega-5 gliadină), substitut de gluten de ex. Făină de lupin, porumb)
Simptome abdominale induse de fructani; Alimentele pe bază de grâu conțin oligozaharide sau polizaharide de fructoză, care nu sunt digerate, sunt active din punct de vedere osmotic și pot provoca simptome iritabile ale intestinului
O creștere excesivă bacteriană în intestinul subțire, care duce la o proliferare bacteriană crescută după ingestie, poate duce la simptome abdominale după ingestia de cereale. Creșterea bacteriană a intestinului subțire poate fi însoțită de o intoleranță la carbohidrați simpli (de exemplu, fructoză) și complexe (de exemplu, amidon, polimeri de fructoză)
Uneori, termenul de sensibilitate la gluten este utilizat pentru acei pacienți care nu au anticorpi TG-IgA cu simptome similare bolii celiace.

clinică

Boala celiacă a fost mult timp văzută ca un sindrom pediatric, cu combinația tipică de simptome de diaree, scaune grase, malabsorbție și eșecul de a prospera. În ultimii ani, totuși, mai mulți adulți și vârstnici au fost diagnosticați cu boală celiacă, spectrul clinic de manifestări s-a extins și tabloul clinic s-a schimbat. Se crede că doar aproximativ 10-40% dintre cei afectați prezintă simptomele tipice. Astăzi, mai mult de jumătate dintre pacienții afectați prezintă simptome atipice precum anemie, deficit de fier fără anemie, dureri abdominale, simptome psihiatrice precum schimbări ale dispoziției, modificări ale pielii, osteoporoză sau pierderea poftei de mâncare și întârzierea creșterii. Dermatita herpetiformă Duhring, depresie, ataxie sensibilă la gluten sau avorturi spontane se dezvoltă mai rar

Forme de gradient

Curs clasic de boală celiacă cu simptome tipice: D.

Boala celiacă atipică cu curs oligo- sau monosimptomatic: La aproximativ 40% dintre cei afectați (adulți), simptomele gastro-intestinale sunt complet absente. Manifestările extraintestinale importante sunt

Anemie (deficit de fier)
osteoporoză
creșteri cronice ale transaminazelor
limba roșie atrofică
artrită
tulburări psihiatrice și neurologice (episod depresiv)
oboseala cronica

Parțial Eritemul, plăcile și veziculele herpetiforme ale Dermatitei herpetiforme Duhring, care sunt confundate cu afecțiunile cutanate ale unei alergii alimentare, apar ca simptome extraintestinale la aproximativ 5-10% dintre toți pacienții celiaci. Eflorescențele lor se găsesc în special pe părțile extensoare ale extremităților.

Cursul asimptomatic al bolii celiace (așa-numita boală celiacă tăcută sau tăcută): Se vorbește despre boala celiacă asimptomatică dacă rezultatul anticorpului este pozitiv, pozitivitatea HLA-DQ2 și/sau DQ8 și o biopsie patologică a intestinului subțire fără simptome ale bolii

Forma latentă a bolii celiace: Și aici, la momentul examinării, există pacienți fără simptome sau doar simptome minime ale bolii intestinului subțire. Cu toate acestea, spre deosebire de cursul asimptomatic sau silențios (silențios) al bolii celiace enumerate mai sus, anamneza indică faptul că boala celiacă manifestă a existat în trecut (diagnostic diferențial: altă boală), care în cursul ulterior al manifestării bolii sale cu HLA-DQ2 tipic sau -Pozitivitatea DQ8 (aparent) s-a retras

Boală celiacă potențială: Boala celiacă potențială este diagnosticată la pacienții cu un test anticorp pozitiv și cu o constelație tipică HLA dacă este disponibilă o biopsie normală a intestinului subțire. Pacienții pot fi asimptomatici sau oligosimptomatici în ciuda histologiei lor normale și nu dezvoltă întotdeauna boala celiacă detectabilă histologic pe termen lung, dar răspund de obicei la dieta fără gluten

Forme refractare la terapie ale bolii celiace: Formele refractare la terapie ale bolii se găsesc în primul rând în cursul clasic și atipic al bolii celiace, unde, în ciuda serologiei pozitive și, de obicei, și a histologiei caracteristice, boala nu poate fi abordată în mod adecvat cu o dietă fără gluten. Doar foarte rar boala progresează chiar în ciuda unei diete cu o creștere a activității inflamatorii, formarea benzilor de colagen subepitelial sub epiteliul intestinal (boala celiacă colagenă) și o creștere a malabsorbției

Debutul precoce al bolii celiace, un curs seronegativ sau un diagnostic diferențial potențial: Se presupune un curs precoce sau seronegativ la pacienții care prezintă simptome tipice ale bolii celiace și care prezintă un răspuns prompt la dieta fără gluten. Cu toate acestea, serologia acestei variante poate fi încă negativă, deoarece procesul bolii a început doar pentru o perioadă scurtă de timp (de exemplu, manifestarea după o infecție virală sau bacteriană)

Diagnostic

În plus față de anamneza detaliată, sunt utilizate teste de laborator (serologie și diagnostic HLA), ultrasunete transabdominale, endoscopie și histologie. I.În general, serologia TG și/sau clasificarea histologică (standard de aur) conform criteriilor Marsh vor fi utilizate pentru a confirma diagnosticul pentru majoritatea pacienților.

Este important ca anamneza să arate dacă persoana respectivă s-a abținut deja de la grâu sau gluten sau s-a restricționat. Acest lucru influențează puternic sensibilitatea testelor disponibile. Societatea germană pentru boala celiacă (DGZ) recomandă, prin urmare, expunerea la cel puțin 20 g de gluten (două până la patru felii de pâine pe zi) timp de cel puțin o lună, pentru a identifica pozitiv tabloul clinic. Dacă acest nivel de aport nu este atins, există riscul unor rezultate fals negative; în cazuri neclare, poate fi necesară o cantitate standardizată de gluten.

Conform criteriilor Societății Europene pentru Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție (ESPGHAN), următorul

diagnostice serologice (astăzi în principal testul TG cu cea mai mare sensibilitate și specificitate) și/sau
confirmarea histologică a diagnosticului
remisiunea necesară în cadrul unei diete fără gluten

Datorită disponibilității unor metode serologice mai specifice pentru detectarea anticorpilor induși de boala celiacă, necesitatea endoscopiei cu confirmarea histologică a diagnosticului a devenit din ce în ce mai critică în diferitele grupuri de boli (copii cu vârsta de 2 ani, adulți; pacienți simptomatici - asimptomatici, anticorpi TG pozitivi sau negativi etc.) chestionat. Datorită costului endoscopiei și histologiei, precum și a invazivității relativ ridicate (în special la copii), necesitatea unei biopsii pentru diagnosticarea bolii celiace nu este lipsită de controverse. Prin urmare, procedura diferă între copii și adulți, în parte, deoarece, în special în ultima grupă de vârstă, riscul crescut de malignitate influențează necesitatea examinărilor endoscopice preventive odată cu creșterea vârstei.

Cele potrivite teste serologice sunt determinarea anticorpilor IgA împotriva:

Transglutaminază tisulară (anticorpi IgA "anti-țesut transglutaminază tip 2", anticorpi IgA anti-TG2; autoantigen al anticorpilor antiendomiziali)
Endomysium (anticorpi IgA "anti-endomysium", EMA IgA)
Gliadin (anticorpi împotriva peptidelor gliadinice deamidate (DGP))

Cu anticorpii anti-TG2 IgA care vor fi utilizați în primul rând, se obține o sensibilitate și specificitate primară de 95-98% la persoanele imunocompetente IgA dacă există un aport suficient de gluten și crește titrul anticorpilor de cel puțin două până la trei ori mai mult decât norma și nu există alte boli concomitente. exista. Cu toate acestea, deoarece în practică situația se abate adesea de la situația de mai sus și pot apărea și titruri anti-TG incorect scăzute (de exemplu, infecție cu virus, imunosupresie), determinarea anti-TG "IgA este necesară pentru a crește sensibilitatea și specificitatea -Se recomandă anticorpii, precum și EMA-IgA.

Aceeași recomandare pentru diagnosticarea anticorpilor se aplică și în cazul în care persoanele fără simptome tipice au constatat endoscopic-histologic (întâmplător) o tulburare a histologiei intestinului subțire cu semne ale clasificării Marsh. Cu toate acestea, trebuie remarcat aici că toate etapele Marsh, de la o creștere a limfocitelor intraepiteliale la atrofia completă a villusului, pot fi cauzate și de alte boli (de exemplu, alergii gastrointestinale, enteropatie autoimună, infecții cu de exemplu Giardia lamblia și Destinatarii transplanturilor de celule stem alogene) și au o serologie negativă a anticorpilor anti-TG2-IgA, anticorpi EMA-IgA sau DGP-IgG [1, 3, 20, 24, 26, 27].

La efectuarea serologiei, este de o importanță fundamentală să se ia în considerare starea IgA a pacientului, deoarece testele de anticorpi pe bază de IgA menționate mai sus pot fi negative în cazul deficitului de IgA (5-10% dintre pacienții celiaci). În astfel de cazuri, ar trebui utilizate aceleași teste de anticorpi pe bază de IgG (Tabelul 3), deși acestea nu sunt la fel de sensibile și specifice ca cele bazate pe IgA.

Determinarea clasei HLA pentru diagnosticarea bolii celiace are loc numai după diagnosticul de anticorpi menționat mai sus folosind anticorpi anti-TG2 și/sau EMA. Acest lucru se datorează faptului că acest lucru nu este necesar în cazuri clinice tipice, serologie pozitivă și histologie, ci numai în cazuri de serologie sau histologie neclară. Testarea genetică pentru HLA-DQ2 sau -DQ8 este utilă dacă histologia intestinului subțire este normală dacă rezultatul anticorpului este pozitiv sau limită, deoarece aproape toți pacienții celiaci sunt pozitivi pentru unul dintre acești doi markeri HLA. Chiar și cu serologia bolii celiace bazate pe IgA și/sau IgG, tiparea HLA poate furniza informații valoroase cu privire la întrebarea dacă există o predispoziție deloc.

Endoscopie și histologie (criterii Marsh)

Examenul endoscopic, în principal prin intermediul esofagogastroduodenoscopiei, în combinație cu o biopsie a intestinului subțire, împreună cu criteriile serologice menționate mai sus, formează standardul de aur al diagnosticului. Biopsiile sunt evaluate utilizând criteriile Marsh (creșterea limfocitelor intraepiteliale (> 40/100 celule epiteliale), hiperplazie criptă și atrofie a vilozităților (parțială, subtotală, completă)

Odată diagnosticat boala celiacă, ecografia poate fi utilizată pentru monitorizarea ulterioară, la fel ca alte teste de respirație neinvazive (de exemplu, testul D-xiloză sau testul 13C-sorbitol)

Dieta de eliminare

O dietă fără gluten pentru diagnosticarea bolii celiace trebuie efectuată timp de cel puțin 2 săptămâni, deoarece declarațiile despre reducerea reclamațiilor existente anterior (scăderea în greutate, scăderea în greutate, eșecul de a prospera) pot fi făcute numai după această perioadă.

terapie

Glutenul poate fi găsit în următoarele boabe:

grâu
secară
orz
ovăz
Miezul verde
Ortografiat
Triticale și alți derivați ai grâului

Următoarele alimente sunt fără gluten, atâta timp cât sunt neprelucrate:

Selecția alimentelor pentru intoleranță la gluten