Articolul 17 - Acordul din 9 iulie 2015 privind planul de beneficii pentru angajați - Légifrance
Articolul 17 (nu este în vigoare)
17.1. Asiguratul obligatoriu și beneficiarii săi
17.2. Valoarea beneficiilor
Rambursările se fac în plus față de beneficiile în natură ale oricărui plan de boală-chirurgie-maternitate în conformitate cu următorii termeni:
- sau, pe baza rambursărilor utilizate de securitatea socială (BR) și/sau taxele de utilizator (TM);
- sau, pe baza costurilor efective (FR) cu posibila aplicare a unei rambursări maxime exprimate în euro și a cărei valoare este modificată, prin modificarea prezentului acord, la propunerea comitetului mixt de gestionare; sau
- din nou conform rambursărilor forfetare, a căror valoare este modificată, prin modificarea prezentului acord, la propunerea comitetului mixt de gestionare.
Cuantumul prestațiilor plătite de sistemul de prevedere poate fi stabilit într-un mod diferit, în funcție de faptul dacă practicienii sau asistenții medicali sunt sau nu obligați printr-un acord încheiat cu fondurile naționale de securitate socială. Valoarea rambursărilor poate varia, de asemenea, în funcție de faptul dacă practicienii s-au înscris sau nu la opțiunea de preț practică controlată (OPTAM) sau la opțiunea de preț practică controlată pentru chirurgie și obstetrică (OPTAM-CO) prevăzută de acordul național menționat în articol. L. 162-5 din Codul securității sociale aprobat prin decret din 20 octombrie 2016 sau contractul de acces la asistență medicală (CAS) prevăzut de convenția națională aprobată prin decret din 22 septembrie 2011.
Acoperirea de boală-chirurgie-maternitate se adaugă numai la rambursările efectuate prin planurile de boală și maternitate ale securității sociale, cu excepția excepțiilor indicate în mod explicit în tabelul de garanții de mai jos.
În orice caz, acest sistem respectă specificațiile contractului responsabil, astfel cum sunt definite în Titlul VII din Cartea VIII din Codul securității sociale. În acest scop, rambursările indicate mai jos pot da naștere la o creștere sau o reducere, astfel încât să se respecte minimele și maximele prevăzute în cadrul contractului responsabil. De exemplu, rambursarea rețelei optice poate fi mărită pentru a respecta minimul contractului responsabil în caz de echipament parțial.
De asemenea, acest plan respectă acoperirea minimă prevăzută de Decretul nr. 2014-1025 din 8 septembrie 2014 privind garanțiile suplimentare de asigurări de sănătate pentru angajați.
Comitetul mixt de gestionare, în cadrul misiunilor care îi sunt atribuite la articolul 4.2 din prezentul acord, poate face anumite ajustări tehnice și minore, astfel încât acest regim să respecte specificațiile contractului responsabil.
Suma rambursărilor este stabilită după cum urmează:
| Spitalizare | |
| Cheltuieli de trai | Bilet de utilizator (MT) + 100% a bazei de rambursare (BR) |
| Taxe chirurgicale | |
| Medicul care aderă la OPTAM sau OPTAM-CO sau CAS | Bilet de utilizator (MT) + 280% a bazei de rambursare (BR) |
| Doctor care nu este membru OPTAM sau OPTAM-CO sau | Bilet de utilizator (MT) + 100% a bazei de rambursare (BR) |
| Taxe medicale | |
| Medicul care aderă la OPTAM sau OPTAM-CO sau CAS | Bilet de utilizator (MT) + 120% a bazei de rambursare (BR) |
| Medicul care nu este membru OPTAM, OPTAM-CO sau CAS | Bilet de utilizator (MT) + 100% a bazei de rambursare (BR) |
| Pachet zilnic de spital | 100% din costurile reale (FR) |
| Camera privata | Costuri efective în limita a 40 € pe zi limitat la 5 zile în caz de maternitate |
| Pat însoțitor pentru copii sub 12 ani | Costuri efective în limita a 23 € pe zi la prezentarea unui certificat medical |
| Transportul pacientului | Bilet de utilizator (TM) |
| Acte tehnice și chirurgicale (spitalizare și ambulatoriu) | |
| Medicul care aderă la OPTAM sau OPTAM-CO sau CAS | Bilet de utilizator (MT) + 250% a bazei de rambursare (BR) |
| DOCTORUL NU ADERĂ LA OPTAM, SAU OPTAM-CO, SAU ÎN CAZ | Bilet de utilizator (MT) + 100% a bazei de rambursare (BR) |
| Consultări/vizite | |
| DOCTORUL ADERAT LA OPTAM, SAU LA OPTAM-CO, SAU ÎN CAZ | Bilet de utilizator (MT) + 70% a bazei de rambursare (BR) |
| DOCTORUL NU ADERĂ LA OPTAM, SAU OPTAM-CO, SAU ÎN CAZ | Bilet de utilizator (MT) + 50% a bazei de rambursare (BR) |
| Nivelul de rambursare a suprataxelor | |
| Supliment de coordonare, supliment pentru sugari, vizită de noapte, călătorie | Bilet de utilizator (TM) |
| Costuri farmaceutice | |
| Oricare ar fi nivelul de rambursare a securității sociale | Bilet de utilizator (TM) |
| Cheltuieli medicale de rutină | |
| Raze X | |
| Medicul care aderă la OPTAM sau OPTAM-CO sau CAS | Bilet de utilizator (MT) + 120% a bazei de rambursare (BR) |
| Medicul care nu aderă la OPTAM, OPTAM-CO sau CAS | Bilet de utilizator (MT) + 100% a bazei de rambursare (BR) |
| Analiză | Bilet de utilizator (TM) |
| Auxiliare medicale | Bilet de utilizator (TM) |
| Orice creștere pentru asistenții medicali (vizite de noapte; duminică, călători pentru asistenți medicali) | Bilet de utilizator (TM) |
| Echipament | |
| Ortopedie și proteză (altele decât cele dentare și auditive) | 185% din baza de rambursare (BR) |
| Aparat auditiv | Costuri reale în limita a 1.000 EUR per dispozitiv rambursate de securitatea socială |
| Dental | |
| Ingrijire dentara | Bilet de utilizator (TM) |
| Inlay/onlay | 300% din baza de rambursare (BR) |
| Protezele dentare rambursate și nu rambursate de securitatea socială. Sunt vizate doar coroanele de pe dinții vii. | 230% din baza de rambursare (BR) sau 300% din baza de rambursare (BR), dacă o estimare prealabilă a fost prezentată managerului și după ce ați citit răspunsul ges- titular care trebuie să intervină în termen de 15 zile care urmează cererea |
| Ortodonția rambursată și nerambursată de securitatea socială (în limita a 6 semestre) | 230% din baza de rambursare (BR) sau 280% din baza de rambursare (BR), dacă estimarea prealabilă este prezentată managerului și după ce ați citit răspunsul ges- titular care trebuie să intervină în termen de 15 zile care urmează cererea |
| Optică acceptată de securitatea socială Ochelari (1) După cadru: - adult - copil | 100 € 60 € |
| Pe pahar (1) | Vezi mai jos grila optică |
| Lintea acceptată sau refuzată de securitatea socială | 120 € pe an și pe beneficiar |
| Chirurgie oculară (2) | 250 € per ochi |
| Alte | |
| Tratamente spa: îngrijiri medicale rambursate de securitatea socială | Bilet de utilizator (TM) |
| Medicină alternativă: proceduri care nu sunt acoperite de securitatea socială (în special osteopatie, chiropractică, etiopatie (3) etc.) | 30 € pe sesiune în limita a 3 sesiuni pe an per beneficiar |
| (1) Limitat la un singur echipament (1 cadru și 2 lentile) pe perioadă de 2 ani și pe beneficiar, cu excepția unei rețete medicale pentru o altă corecție sau pentru minori, caz în care limitat la o pereche de ochelari pe an. Durata este calculată în raport cu data achiziționării primului echipament sau a primei componente a echipamentului în cazul echipamentului parțial. (2) Prin operația oculară, partenerii sociali înțeleg operațiile refractive și similare care nu sunt acoperite de securitatea socială. (3) Rambursat pe baza documentelor justificative specificate în contractul de asigurare pentru cabinetele medicale validate de comitetul mixt de gestionare și enumerate în contractul de asigurare. | |