Beneficii pentru sănătate (plan de bază) - AG2R LA MONDIALE

Înțelegerea sferei de intervenție și a nivelurilor de rambursare a prestațiilor de sănătate din sistemul de bază de securitate socială vă permite să identificați nevoile care trebuie acoperite de sănătate suplimentară.

Condiții de dreptare

De îndată ce o persoană exercită o activitate profesională, are dreptul la rambursarea costurilor de sănătate de către Asigurarea socială în caz de boală sau maternitate.

De la implementarea protecției universale a sănătății (PUMA) la 1 ianuarie 2016, condițiile pentru dreptul la rambursarea costurilor de sănătate de către securitatea socială au fost simplificate.

Într-adevăr, PUMA a condus la relaxarea normelor care deschid dreptul la prestații în natură din asigurarea de sănătate (R313-2 din CSS), dispariția conceptului de menținere a drepturilor (R161-3 a CSS) și CMU, abolirea regulilor de afiliere a beneficiarilor majori ai unui asigurat social.

Noul articol L.160-1 al codului de securitate socială are următorul cuprins: „Oricine lucrează sau, atunci când nu are activitate profesională, care locuiește în Franța în mod stabil și regulat, beneficiază de boală sau maternitate, plata costuri de sănătate ”în temeiul PUMA.

Acest nou criteriu a condus la ștergerea tuturor referințelor la deținătorii drepturilor adulților în articolele din codul de securitate socială, fie pentru soți, fie pentru copiii adulți. De fapt, ei au acum propria acoperire care nu mai are legătură cu relația lor de familie cu asiguratul social, ci cu reședința lor în Franța.

Trebuie remarcat faptul că sistemul PUMA, care a intrat în vigoare la 1 ianuarie 2016, este implementat treptat până la 31 decembrie 2019. Aceasta înseamnă că persoanele care beneficiază de acoperire de asigurări de sănătate în calitate de beneficiar al unui asigurat social la 31 decembrie 2015 continuă să intre sub acest statut, dar acum pot aplica pentru a beneficia de PUMA. În absența unei astfel de cereri, statutul lor de drept se va încheia definitiv la 1 ianuarie 2020.

Rambursări de asigurări sociale

Este important să rețineți că rata de rambursare a securității sociale se aplică pe bază de rambursare (convențională sau de reglementare), care poate fi mai mică decât costurile reale suportate de asigurat.

Mai jos veți găsi informații despre principalele elemente de rambursare. Pentru mai multe informații, vă invităm să vizitați site-ul web al asigurărilor de sănătate.

Consultări

Taxele percepute de medici și suma care servește ca bază pentru rambursarea asigurărilor sociale variază în funcție de disciplina medicului (medic generalist sau altă specialitate) și de sectorul său de activitate (sectorul 1 sau 2):

medicii contractați din sectorul 1 aplică tariful stabilit prin acord cu securitatea socială. O depășire a taxelor este autorizată numai în cazul unei cereri specifice din partea asiguratului (de exemplu, o vizită în afara programului obișnuit al cabinetului medicului). Aceste depășiri excepționale nu sunt rambursate de securitatea socială;
medicii autorizați din sectorul 2 practică taxe gratuite. Ei sunt autorizați să practice taxele în exces cu tact și moderare. Suma depășirii nu este rambursată de securitatea socială;
medicii contractați care respectă practicile de stabilire a prețurilor controlate pot depăși cantități moderate. Prin aderare, medicul s-a angajat să-și modereze și să stabilizeze taxele pentru a facilita accesul la îngrijirea pacienților săi. Asigurarea socială rambursează asiguratul pe o bază mai mare decât cea din sectorul 1.

Când asiguratul consultă un medic ca parte a programului coordonat de îngrijire, acesta beneficiază de o rată de rambursare de 70% din rata convențională.

Taxele de utilizator (30%) pot fi acoperite de asigurări de sănătate complementare.

Asiguratul este mai puțin rambursat dacă se află în afara căii de îngrijire coordonată. Acesta este cazul atunci când nu a declarat un medic curant sau când consultă în mod direct un alt medic decât medicul curant fără a fi mai întâi trimis de acesta din urmă (cu excepția ginecologilor, oftalmologilor, psihiatrilor și stomatologilor care pot fi consultați direct de asigurat).

Contractele responsabile oferite de asigurările de sănătate complementare nu acoperă reducerea rambursării legată de nerespectarea căii de tratament.

Costurile spitalului

În caz de spitalizare într-o instituție publică sau într-o clinică privată autorizată, securitatea socială rambursează costurile spitalului asiguratului la 80%. Asigurarea suplimentară de sănătate poate acoperi restul de 20%, precum și anumite suplimente sau taxe în exces.

Pachetul de spital rămâne responsabilitatea asiguratului. Poate fi acoperit de asigurări de sănătate complementare.

Medicament

Există patru rate de rambursare pentru medicamente:

100% pentru medicamentele recunoscute ca fiind de neînlocuit și costisitoare;
65% pentru medicamentele cu beneficii reale majore sau substanțiale;
30% pentru medicamentele cu beneficii reale moderate și anumite preparate magistrale;
15% pentru medicamentele cu servicii medicale scăzute, medicamentele homeopate și preparatele magistrale homeopate (PMH).

Ratele de rambursare se aplică fie pe baza prețului de vânzare (prețul limită de vânzare stabilit de lege), fie pe baza unei rate fixe de pasiv.