Blândă sală de operații - Universitate; t Heidelberg
Chiar și operațiile complexe sunt acum posibile cu „chirurgia găurilor de cheie”
de Carsten Gutt
„Chirurgia găurilor de cheie” a revoluționat medicina. De când a fost introdus în clinica chirurgicală, s-a stabilit un nou mod de gândire, care și-a găsit expresia în termenul „chirurgie minim invazivă”. Termenul „laparoscopie” s-a stabilit pentru intervenții minim invazive în cavitatea abdominală: cavitatea abdominală este inspectată cu o lentilă rigidă, laparoscopul. Condiția prealabilă pentru aceasta este un spațiu, așa-numitul pneumoperitoneu, care este creat cu ajutorul dioxidului de carbon care este introdus în abdomen. Laparoscopul poate fi apoi introdus și o cameră atașată transmite imaginea din interiorul corpului către un monitor. Inițial, laparoscopia a fost utilizată doar pentru evaluarea organelor; În același timp, a făcut posibilă prelevarea de probe de țesut (laparoscopie diagnostic). Astăzi, chiar și intervenții chirurgicale complexe în cavitatea abdominală se efectuează cu o intervenție chirurgicală laparoscopică.
Instrumentele care permit inspectarea interiorului corpului uman sunt cunoscute din antichitate. Deschiderile naturale ale corpului, dar și tăieturile mai mici au fost utilizate ca puncte de acces. Medicul din Frankfurt Philipp Bozzini (1773-1808) a făcut primul pas către endoscopie modernă. În 1805 a dezvoltat „ghidul luminii”: o oglindă concavă divizată a ghidat lumina de la o lumânare de ceară în corp și a făcut posibilă iluminarea și vizualizarea simultană a cavităților corpului. „Cistoscopul” provine de la Maximilian Nitze (1848-1906): medicul de la Dresda l-a folosit în 1879 pentru a oglindi vezica urinară. Citoscopul a fost combinat cu o lampă cu incandescență, iar un sistem de lentile a făcut posibilă pentru prima dată transmiterea imaginii din vârful endoscopului către ochii examinatorului.
La începutul secolului XX, s-a făcut o încercare țintită de a inspecta cavitatea abdominală fără o incizie abdominală mare. Georg Kelling (1866-1945), chirurg la Dresda, a dezvoltat „tamponada de aer”: Prin suflarea aerului în cavitatea abdominală și presiunea rezultată, a reușit să oprească sângerarea în abdomen. În 1901 a reușit să efectueze prima laparoscopie într-un experiment pe animale cu ajutorul cistoscopului după ce cavitatea abdominală închisă a fost umplută cu aer.
În 1910 a devenit cunoscută opera suedezului Christian Jacobaeus. El a folosit tehnica laparoscopiei pentru a diagnostica afecțiunile hepatice, a inventat pentru prima dată termenul „pneumoperitoneu” și a inventat „trocarul”, un tub mic cu o supapă care permite schimbarea endoscopilor și instrumentelor fără ca aerul să iasă din abdomen. Cu această metodă, Jacobaeus a diagnosticat numeroase boli în cavitatea abdominală. La mijlocul secolului al XX-lea, optica și sursele de lumină au fost semnificativ îmbunătățite. Aceasta a fost baza dezvoltării laparoscopiei moderne.
Inițial, laparoscopia a fost utilizată exclusiv de ginecologi. Prima îndepărtare laparoscopică a apendicelui a fost realizată de ginecologul Kurt Semm în 1980. Chirurgia nu era interesată de metodă în acel moment. Erich Mühe este considerat adevăratul pionier chirurgical al laparoscopiei operatorii, care laparoscopic a îndepărtat prima vezică biliară la 12 septembrie 1985. Problemele erau înaintea timpului său - metoda sa nu a primit atenția pe care o merita în Germania. În Franța, Philippe Mouret din Lyon a îndepărtat o vezică biliară laparoscopic în 1987 pentru prima dată. Francois Dubois din Paris a urmat un an mai târziu. Relatarea sa entuziastă a primelor 36 de operații laparoscopice pe vezica biliară a atras atenția la nivel mondial. A început vremea chirurgiei minim invazive, „chirurgia găurilor de cheie”.
Astăzi, îndepărtarea laparoscopică a vezicii biliare este „etalonul de aur” în tratamentul chirurgical al bolii biliare. Vezicule biliare inflamate acut au fost, de asemenea, îndepărtate laparoscopic de câțiva ani. Astăzi nu există niciun motiv pentru a face o incizie majoră în abdomen pentru a îndepărta o vezică biliară. Tratamentul chirurgical al bolii de reflux - datorită unui mușchi sfincterian defect, conținutul acid al stomacului curge în esofag - este acum, de asemenea, practic minim invaziv. Chiar și bolile mai rare ale esofagului sunt acum efectuate în principal laparoscopic datorită vizibilității excelente în această regiune a corpului. În prezent sunt testate clinic metode noi care utilizează plase de plastic fără tensiune pentru a întări diafragma (plastic hiatal mărit cu plasă).
Operația cu obezitate morbidă (obezitate) a devenit cea mai frecventă operație laparoscopică din Statele Unite. Studii ample au arătat că măsurile chirurgicale care vizează restricționarea consumului de alimente (proceduri restrictive) și/sau obstrucționarea digestiei (proceduri malabsorptive) pot obține rezultate semnificativ mai bune ale tratamentului în obezitate decât cu terapia convențională de exerciții fizice și nutriție . Intervențiile chirurgicale au un loc ferm în tratamentul obezității morbide, mai ales atunci când încercările de terapie conservatoare nu au avut succes. Cele mai cunoscute metode de intervenție chirurgicală pentru obezitate sunt benzile gastrice (restrictive) și bypassul gastric (restrictive/malabsorptive). Ambele se fac laparoscopic. Cu aceste proceduri, obezitatea poate fi redusă cu 50 (banda gastrică) la 70% (bypass gastric) pe termen mediu și lung. O altă procedură foarte promițătoare, care este în prezent testată clinic, este formarea laparoscopică a manșonului gastric. Este deosebit de interesant faptul că boli precum diabetul și hipertensiunea arterială pot fi vindecate prin aceste măsuri chirurgicale („operație metabolică”).
Chirurgia herniei inghinale, dar și a peretelui abdominal, poate fi efectuată eficient și delicat laparoscopic. În tratamentul laparoscopic al herniei inghinale, peretele abdominal este întărit cu o plasă de plastic. Comparativ cu procedurile deschise, în care accesul se face printr-o incizie în zona inghinală, tehnica laparoscopică este mai puțin dureroasă pentru pacient; centrele cu experiență raportează, de asemenea, rezultate excelente pe termen lung.
Îndepărtarea laparoscopică a unei părți a intestinului gros în „boala diverticulară”, o afecțiune în care există proeminențe în formă de sac (diverticulii) ale peretelui intestinal, este acum standard în multe centre. Cu toate acestea, în ciuda rezultatelor excelente din Germania, doar aproximativ 50% dintre cei afectați au suferit până acum o intervenție chirurgicală minim invazivă. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că funcționarea diverticulului este mai complicată în comparație cu îndepărtarea vezicii biliare sau tratarea unei hernii inghinale. Este nevoie de un chirurg experimentat și de o echipă chirurgicală experimentată.
Îndepărtarea completă a marelui și a rectului, de exemplu în cazul bolilor inflamatorii sau a malformațiilor genetice, este una dintre cele mai complicate operații laparoscopice. Ca un organ de înlocuire pentru rectul lipsă, trebuie să fie creat un așa-numit rezervor intestinal subțire în timpul procedurii. Aceste operațiuni sunt rezervate centrelor specializate.
Îndepărtarea laparoscopică a splinei în anumite boli imunologice este utilă dacă splina nu depășește o anumită dimensiune. Așa-numita procedură asistată manual s-a dovedit, de asemenea, în multe centre: pe lângă instrumente, mâna chirurgului este introdusă în cavitatea abdominală printr-o mică incizie. Într-o măsură limitată, operațiile asupra ficatului, stomacului și pancreasului pot fi, de asemenea, efectuate într-un mod minim invaziv. Cu toate acestea, acestea sunt operațiuni rare și solicitante, a căror semnificație nu a fost încă stabilită în mod clar.
Intervențiile mai mari se efectuează tot mai mult laparoscopic, de exemplu în cazul tumorilor maligne ale cavității abdominale. În plus față de carcinomul de colon, pentru care eficacitatea chirurgiei laparoscopice a fost deja dovedită, pare să aibă sens și să se opereze laparoscopic tumorile rectale și esofagiene. Datorită complexității considerabile, totuși, mai puțin de zece la sută din aceste operații sunt efectuate în prezent laparoscopic. Mulți chirurgi sunt, de asemenea, încă suspicioși dacă tehnica laparoscopică poate fi la fel de radicală ca o intervenție chirurgicală deschisă. Cu toate acestea, studiile au arătat că cerințele oncologice speciale pot fi îndeplinite și laparoscopic. Rezultatele pe trei ani ale unui studiu amplu au arătat că tehnica laparoscopică este cel puțin echivalentă cu chirurgia deschisă pentru tumorile maligne de colon.
Practic, cu cât o operație laparoscopică este mai solicitantă, cu atât este mai puțin frecvent utilizată la nivel general în operație. Îndepărtarea laparoscopică a unei tumori rectale profunde, de exemplu, este una dintre intervențiile solicitante care au găsit până acum puțin folos. Motivul pentru aceasta este anatomia complexă din pelvisul mic, îngustimea și, prin urmare, mobilitatea limitată a instrumentelor laparoscopice. Cu toate acestea, rezultatele centrelor individuale demonstrează că rezultatele bune pot fi obținute cu expertiza adecvată. Utilizarea așa-numiților roboți chirurgicali pare deosebit de promițătoare în viitor în pelvisul mic.
Multe strategii și proceduri diferite sunt utilizate astăzi pentru chirurgia minim invazivă a esofagului. Esofagul poate fi îndepărtat în întregime prin abdomen sau combinat cu o reflexie a cavității toracice. Din numărul mare de tehnici utilizate, se poate vedea deja că niciuna dintre abordări nu s-a dovedit până acum a fi deosebit de avantajoasă. Tot ce au în comun este un grad extrem de ridicat de complexitate, care pune cele mai mari cerințe chirurgului și echipei sale. Acesta este probabil principalul motiv pentru distribuția redusă până în prezent. Cu toate acestea, chirurgia minim invazivă are cu siguranță potențialul de a schimba terapia bolilor esofagului în viitorul apropiat. Utilizarea roboților chirurgicali este, de asemenea, de interes aici; roboții chirurgicali sunt deja evaluați clinic în centre individuale.
Înainte ca intervenția chirurgicală minim invazivă să fie introdusă în tratamentul bolilor maligne la nivel general, ar trebui să se asigure că principiile oncologice - la fel ca în chirurgia deschisă - sunt respectate în mod constant. Acest lucru necesită o pregătire extinsă, nu numai pentru chirurg, ci și pentru echipa chirurgicală; Sunt incluse, de asemenea, implementarea consecventă a conceptelor de tratament oncologic multimodal și asigurarea semnificativă a calității.
Un sistem de telemanipulator (DaVinvi, Intuitive Surgical) a fost dezvoltat acum câțiva ani pentru a îmbunătăți libertatea de mișcare a instrumentelor în timpul operațiilor laparoscopice. Permite chirurgului să opereze pacientul de pe o consolă. Avantajele sistemului sunt mobilitatea enormă a instrumentelor, vizualizarea tridimensională de înaltă rezoluție, poziția ergonomică a chirurgului și operația intuitivă. Multe intervenții laparoscopice diferite au fost deja efectuate cu acest sistem în diferite centre din întreaga lume. Cu toate acestea, în comparație cu laparoscopia normală, nu au existat avantaje măsurabile pentru pacient. Cu toate acestea, s-a dovedit că chirurgul poate învăța mai repede intervenții laparoscopice complexe cu sistemul. În Statele Unite și Germania, sistemul este utilizat cu mare succes pentru îndepărtarea prostatei în tumorile maligne. În plus față de costurile ridicate implicate, pare a fi loc de îmbunătățire în multe privințe.
Viitorul constă în sisteme mai ușoare, mai flexibile și mai rentabile, care susțin chirurgul cu asistență reală a computerului. Suprapunerea unor importante structuri anatomice și repere în câmpul operațional („Realitatea Augmentată”) este menită să îmbunătățească orientarea și să ofere o mai mare siguranță. O navigație suplimentară a instrumentelor ar putea calcula dinainte ruta chirurgicală ideală și ar putea fi controlată de sistem în timpul operației.
Cea mai recentă dezvoltare în chirurgia endoscopică este „Chirurgia endoscopică transluminală cu orificiu natural”, sau NOTE pe scurt. Scopul acestei proceduri experimentale anterioare este de a evita inciziile la nivelul pielii și de a utiliza numai deschideri naturale pentru accesul la corp. Pentru aceasta este necesar să perforați stomacul, intestinul sau vaginul pentru a ajunge la organul țintă din cavitatea abdominală liberă cu un endoscop în mare parte flexibil. Accesul prin vagin în combinație cu laparoscopia normală (tehnologia hibridă) pare deja practicabil. În ceea ce privește stomacul și intestinele, multe întrebări tehnice care trebuie adresate NOTE nu au fost încă rezolvate în mod adecvat. Există încă o muncă considerabilă de dezvoltare de făcut înainte ca astfel de operații să poată fi efectuate laparoscopic.