Boală și accident care acoperă dosarul familiei
Adauga la favorite
Acest conținut a fost adăugat la favoritele dvs. din contul dvs.
Pentru a adăuga acest conținut la preferințele dvs. trebuie să fiți conectat
Pentru a adăuga acest conținut la favorite, trebuie să fiți abonat
14mn de lectură
În timp ce asigurarea de sănătate rambursează costurile suportate pentru a se trata atunci când corpul este bolnav, aceasta acoperă și anumite tratamente preventive sau accidentale. Și când boala obligă un angajat să nu mai lucreze, asigurarea de sănătate îi plătește diurne în anumite condiții pentru a compensa pierderea de venit.
Costuri de sănătate: ce rambursează asigurarea de sănătate
Gama de costuri de sănătate rambursate pentru boală sau accident non-profesional este foarte largă. Acesta variază de la consultații de medic generalist sau de specialitate la costuri de intervenție chirurgicală, inclusiv proteze dentare, analize de laborator, medicamente, reabilitare, costuri de transport sau chiar cure termice (în anumite condiții) ...
Sunt acoperite doar tratamentele și examinările înregistrate în clasificarea comună a actelor medicale (CCAM), care include mai mult de 7.000 de referințe. Majoritatea cheltuielilor de sănătate nu sunt rambursate integral pacientului, o taxă de utilizator rămânând pe cheltuiala lor. Cu toate acestea, există excepții, în special pentru persoanele cu boli lungi.
Unele acte preventive sunt acoperite de asigurările de sănătate. Este vorba de vaccinări (tuse convulsivă, difterie, hepatită B, rujeolă, gripă, în anumite condiții), controale periodice de sănătate, investigații efectuate în cadrul programelor de screening pentru anumite boli (cancer, diabet etc.), densitometrie osoasă pentru prevenirea osteoporozei, examene de prevenire orală pentru tineri cu vârste cuprinse între 6 și 18 ani.
Definiți accidentul neprofesional
Un accident neprofesional este cel care nu are nicio legătură cu munca. De exemplu, ar putea fi un accident de circulație sau unul care a avut loc în timp ce practicați sport. Căderea unui copil în locul de joacă sau în timpul unei sesiuni de educație fizică este, de asemenea, inclusă în acest context. Victima (sau asiguratul dacă victima este un copil) declară acest accident fondului primar de asigurări de sănătate (CPAM) în următoarele cincisprezece zile.
Asigurarea de sănătate acoperă costurile de sănătate în conformitate cu aceleași reguli ca cele aplicabile bolilor. Asiguratul și beneficiarii beneficiază de rambursări pentru îngrijire. Angajatul în concediu de boală primește diurne. El are dreptul, după caz, la o pensie de invaliditate. (Despre accidentele de muncă și bolile profesionale, vezi capitolele corespunzătoare).
Suport 100% pentru ALD-uri
O afecțiune pe termen lung (ALD) este o boală a cărei gravitate sau cronicitate necesită atât urmărire, cât și îngrijire prelungită de peste șase luni și tratamente costisitoare. Potrivit Medicare, aproximativ 9,5 milioane de persoane care fac obiectul schemei generale erau îngrijorate la sfârșitul anului 2012. Îngrijirea pacienților care au numit un medic curant este acoperită la 100% pe baza tarifelor de securitate socială.
Suma plătită este uneori foarte departe de costurile reale suportate și taxele excedentare nu sunt rambursate. Îngrijirile care nu au legătură cu ALD sunt rambursate la tarifele obișnuite. Cu excepția căilor coordonate de îngrijire, rata de rambursare este redusă la 60% (cu excepții).
Un protocol de tratament este stabilit cu pacientul de către medicul curant. Indică în special tratamentele necesare pentru gestionarea și urmărirea bolii, îngrijirea acoperită la 100% și, eventual, cele care sunt rambursate la rata obișnuită. În timpul fiecărei consultații, medicul completează o rețetă specifică pentru două domenii, ceea ce face posibilă distingerea îngrijirii acoperite 100% de celelalte, care nu au legătură cu ALD.
Alocații zilnice în caz de concediu medical
În caz de concediu medical sau accident non-profesional, angajatul care îndeplinește condițiile cerute (în special timpul minim de lucru sau suma minimă a contribuțiilor) primește diurne (IJ). Concediul medical este prescris de medicul curant sau de spital sau de medicul stomatolog. Suma diurnei plătite de schema generală a reprezentat 8,8 miliarde de euro în 2013.
În ultimii ani, fondurile de asigurări de sănătate au consolidat controalele pentru a depista opriri nejustificate. De exemplu, din august 2010, consilierul medical al Asigurărilor de Sănătate poate solicita acum fondului suspendarea diurnelor, la simpla recomandare a medicului desemnat de angajator, dacă el ajunge la concluzia că oprirea este nejustificată. O cale de atac a asiguratului este posibilă în termen de zece zile de la notificarea deciziei fondului.
48 de ore pentru a-și informa Caisse
Pentru a primi IJ, un angajat va respecta anumite formalități, începând prin trimiterea acestuia către CPAM-ul său și către angajatorul său (sau la Pôle emploi, dacă este șomer care beneficiază de prestații), în termen de 48 de ore, după avizul de concediu medical completat de către medic. Aceleași formalități se aplică atunci când oprirea este prelungită. În același timp, angajatorul va trimite un certificat salarial fondului primar, astfel încât acesta să poată calcula suma IJ.
În cazul în care asiguratul nu respectă termenele limită, fondul îl va informa că, în cazul în care se efectuează o altă expediere cu întârziere în termen de douăzeci și patru de luni, va reduce suma DI-urilor datorate între data prescripției hotărârii și data încetării. Această sancțiune nu se aplică în caz de spitalizare sau dacă asiguratul dovedește că nu a putut să-și transmită opinia în timp util.
Oprirea muncii: ce compensație ?
După o perioadă de așteptare de trei zile, asiguratul primește un YI calculat în medie a salariilor din ultimele trei luni anterioare încetării activității. El primește 50% din salariul său zilnic de bază, în limita de 1,8 ori a salariului minim lunar în vigoare sau 2.601,68 € pentru întreruperile de muncă începând cu 1 ianuarie 2014. Înainte de 2012, limita utilizată era plafonul lunar de securitate socială.
Salariul zilnic de bază este egal cu 1/91,25 din salariul din ultimele trei luni înainte de oprirea locului de muncă.
Exemplu: un angajat a primit în februarie, martie și aprilie 2014, 1.900 € pe lună. Baza pentru calcularea IJ este egală cu 3 x 1.900 € = 5.700 €. Salariul zilnic de referință este stabilit la 5.700 EUR/91,25 = 62,47 EUR. Alocația zilnică este, prin urmare, egală cu 50% din această sumă, adică 31,24 EUR.