Boala sistemică a psoriazisului cu stres psihologic ridicat
Brooder, Beate
Genetica moleculară și cunoașterea relațiilor imunologice au pus bazele dezvoltării terapiilor specifice.
Psoriazisul este una dintre cele mai frecvente boli cronice ale pielii și afectează aproximativ două până la trei procente din populația din Germania, adică aproximativ 1,6 milioane de persoane. Termenul psoriazis este derivat din cuvântul grecesc πσoρα (psora) pentru „mă zgâriet” și a fost folosit anterior destul de generos în practica medicală de zi cu zi. Multă vreme nu s-a făcut nicio distincție între psoriazis și scabie cauzată de acarieni; Se spune, de asemenea, că confuzia cu lepra a fost frecventă. Cunoașterea psoriazisului ca dermatoză necontagioasă nu pare a fi ancorată în populație până în prezent, iar numele german al bolii „psoriazis” nu ușurează lucrurile.
Din multe motive, pacienții cu psoriazis poartă o povară semnificativă a bolii. Aproximativ 80% dintre aceștia au psoriazis în plăci (psoriazis vulgar). Zonele pielii bolnave sunt înroșite ca pete și acoperite cu fulgi de piele argintii și strălucitori. Aproximativ unul din cinci suferinzi va dezvolta artrită psoriazică dureroasă pe măsură ce boala progresează. Cu psoriazis multe aspecte ale vieții de zi cu zi pot fi afectate, boala necesită îngrijire a pielii costisitoare și care consumă mult timp și este uneori asociată cu o stigmatizare considerabilă și excludere socială (1).
Comorbiditățile psoriazisului includ alte boli inflamatorii cronice cu mecanisme de boală care se suprapun, cum ar fi artrita reumatoidă, boala inflamatorie cronică a intestinului și modificările metabolice, cum ar fi tulburările metabolismului lipidic, tendința diabetului, obezitatea și hipertensiunea arterială. Un risc crescut de complicații cardiovasculare, cum ar fi infarct miocardic și accident vascular cerebral, precum și creșterea mortalității, cu o speranță de viață redusă cu trei până la patru ani, se presupune în special pentru pacienții mai tineri cu psoriazis sever (2).
În ciuda prevalenței sale relativ ridicate și a comorbidității considerabile, psoriazisul a fost puțin cercetat. Componenta genetică a bolii multifactoriale este complexă și evoluția bolii este dificil de evaluat. Până în urmă cu aproximativ 20 de ani, se presupunea că pielea psoriazică s-a desprins în solzi din cauza tulburării genetice a diviziunii celulare și că această exfoliere celulară a dus la reacții inflamatorii.
Astăzi știm că sistemul imunitar joacă un rol esențial în procesele de boală. Ambele componente ale sistemului imunitar înnăscut (keratinocite, celule dendritice) și celule T specifice, care eliberează citokine inflamatorii, sunt implicate în patogenie. Sub influența substanțelor mesager precum IL-12 și -23, se accelerează expansiunea anumitor subpopulații de celule T, care la rândul lor secretă preferențial substanțe mesager cu proprietăți inflamatorii precum TNF-α, IL-17 și IL-22. Procesul în creștere favorizează imigrarea granulocitelor neutrofile, care poate duce la micro-abcese sterile tipice în epidermă.
În formele clinice ale psoriazisului pustular, reacția inflamatorie cutanată și imigrarea granulocitelor neutrofile sunt deosebit de pronunțate (3). Astăzi psoriazisul este atribuit „bolilor inflamatorii imun-mediate” (IMID), care includ și artrita reumatoidă și boala Crohn.
Psoriazisul urmează o moștenire neregulată, dominantă, poligenică, care se dezvăluie treptat datorită metodelor rafinate. Alela HLA-CW * 0602 de pe brațul scurt al cromozomului 6 este cel mai puternic asociată cu boala. La purtătorii heterozigoți ai acestei alele riscul de psoriazis este crescut de aproximativ nouă ori, la purtătorii homozigoti de aproximativ 23 de ori (4).
Atac asupra citokinelor
În plus, se pare că există numeroase variante de gene care sunt legate de un risc crescut de psoriazis. Într-o meta-analiză a cinci studii de ARN, au fost identificate peste 1.000 de gene care sunt supraexprimate în psoriazis (5). Unele studii au arătat o legătură între psoriazis și variantele genetice care codifică receptorii TNF-α (6) și interleukina-23 (7).
Genetica moleculară și cunoașterea relațiilor imunologice au pus bazele dezvoltării terapiilor specifice. Blocantele TNF-α Etanercept (Enbrel®), Infliximab (Remicade®) și Adalimumab (Humira®) sunt o opțiune pentru pacienții cu „mare nevoie” care nu pot fi tratați în mod adecvat cu agenți terapeutici sistemici convenționali, preparate topice și fototerapie. Același lucru se aplică anticorpului anti-interleukină-12/interleukină-23 (IL-12/23) ustekinumab (Stelara ®). Aceste produse biologice au devenit foarte importante în tratamentul pacienților cu psoriazis vulgar moderat și sever.
Există numeroși alți candidați la medicamente în conductele de cercetare ale marilor companii farmaceutice, dintre care unele sunt deja testate în studiile de fază III. Studiile cu ingredientele active brodalumab (Amgen), ixekizumab (Lilly) și secukinumab (Novartis), toate care sunt direcționate împotriva interleukinei-17 și astfel interferează cu procesele imunologice ulterioare citokinelor de nivel superior IL-17 și IL, oferă rezultate promițătoare -23.
Obiectivul principal al celor două studii de determinare a dozei cu brodalumab și ixekizumab (8, 9) a fost o îmbunătățire a scorului PASI (PASI = zona psoriazisului și indicele de severitate) în decurs de douăsprezece săptămâni. Ambele preparate au fost foarte eficiente și, în funcție de doză, au îmbunătățit sarcina bolii cu cel puțin 75% la mai mult de 80% dintre pacienți. Al treilea candidat - secukinumab - a finalizat cu succes faza II a studiului, cu rate de răspuns de până la 55 la sută în PASI-75 (= îmbunătățirea PASI cu cel puțin 75 la sută) (10). Toți cei trei compuși sunt acum în dezvoltare clinică avansată pentru tratamentul pacienților cu psoriazis de placă moderat și sever.
Alte opțiuni în curs de examinare
Pentru pacienții care sunt mai puțin grav bolnavi, nu există încă terapii cu substanțe biologice. Acest lucru s-ar putea schimba dacă studiile în curs cu inhibitorul Janus kinazei (JAK) tofacitinib (Pfizer) oferă rezultate convingătoare. Medicamentul a fost deja aprobat pentru tratamentul artritei reumatoide în SUA. Într-un studiu de fază 2b de determinare a dozei cu tofacitinib oral, s-a realizat un PASI 75 după 12 săptămâni la 67% dintre pacienții cu psoriazis în plăci moderat până la sever. Un alt potențial candidat este apremilast (Celgene), un inhibitor PDE4 cu care 41% dintre pacienți au obținut un PASI 75 în decurs de 16 săptămâni (12). Profilul efectului secundar a fost favorabil pentru ambele substanțe testate.
Dr. med. veterinar. Beate Grьbler
@Literatura pe Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1913
Comorbiditatea și factorii de risc
În ultimii ani a existat o creștere a cunoștințelor și datelor privind psoriazisul ca boală sistemică care este asociată cu o serie de comorbidități semnificative și factori de risc. În special, formele severe de boală sunt asociate cu o rată crescută de comorbiditate, restricții semnificative în calitatea vieții și o speranță de viață redusă, ca Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Kцrber, Essen, a explicat.
Obezitatea are o importanță centrală printre comorbiditățile și factorii de risc din psoriazis. Potrivit prof. Dr. med. Ulrich Mrowietz, Kiel, este un factor de risc independent pentru psoriazis și PSA și este asociat cu un număr mare de alte comorbidități, cum ar fi bolile și complicațiile cardiovasculare, sindromul metabolic, diabetul zaharat și depresia. La modelele animale, s-au putut demonstra modificări specifice ale țesutului adipos cu activarea macrofagelor și secreția ulterioară a citokinelor pro-inflamatorii.
Pe lângă implicațiile sale enorme pentru morbiditate, obezitatea are și efecte adverse asupra succesului terapiei. S-a demonstrat că un indice de masă corporală ridicat la pacienții cu psoriazis a fost asociat cu un răspuns terapeutic mai scăzut și că pierderea în greutate ar putea, la rândul său, îmbunătăți răspunsul. Kцrber a recomandat ca pacienții supraponderali să fie informați despre acest lucru. În plus, la acești pacienți trebuie asigurată o doză adaptată la greutate a medicamentului.
Având în vedere creșterea proporției persoanelor supraponderale din societatea noastră, Mrowietz a solicitat ca programele de slăbire să fie integrate în managementul de rutină al pacienților obezi cu boli inflamatorii cronice, pe lângă farmacoterapie. EB