Calitatea vieții pacienților celiaci din vestul și sudul Mecklenburg - Descărcare gratuită PDF
De la Clinica de Medicină Pediatrică și a Adolescenților de la Clinicile Helios din Schwerin Medic șef: Prof. med. habil. Peter Christian Clemens Calitatea vieții pacienților celiaci din vestul și sudul Mecklenburgului Disertație inaugurală pentru obținerea diplomei universitare de doctor în medicină a Facultății de Medicină a Universității din Rostock prezentată de Dirk Rappenberg, geb. pe 23 noiembrie 1972 în Lippstadt, de la Neuendorf urn: nbn: de: gbv: 28-diss2010-0025-5
Decan: Prof. Dr. med. Emil C. Reisinger Recenzant 1: Prof. Dr. med. habil. Peter Christian Clemens Clinica pentru medicină pediatrică și pentru adolescenți Helios - Clinici Schwerin Recenzorul 2: Priv.-Doz. Dr. med. habil. Clinica pentru copii și tineri Frank Walther, Spitalul Universitar Rostock Al 3-lea Recenzor: Prof. Dr. med. Jörg Emmrich Departamentul de clinică de gastroenterologie și policlinică pentru medicină internă Spitalul universitar Rostock Data apărării: 27.01.2010
Cuprins 1. INTRODUCERE. 7 1.1. Introducere generală și întrebare. 7 1.2. Boala celiaca. 7 1.2.1. Definiție. 7 1.2.2. Istoria bolii celiace. 8 1.2.3. Epidemiologie. 9 1.2.4. Etiologie. 10 1.2.5. Patogenie. 11 1.2.6. Tablou clinic. 13 1.2.7. Diagnostic. 14 1.2.7.1. Diagnostic serologic. 15 1.2.7.1.1. Anticorpii Gliadin. 15 1.2.7.1.2. Anticorpi Endomysial. 15 1.2.7.1.3. Anticorpii transglutaminazici. 15 1.2.7.2. Diagnosticul histologic al biopsiilor intestinului subțire. 16 1.2.8. Tratament. 17 1.3. Calitatea vieții. 18 1.3.1. Definiție. 18 1.3.2. Istoria cercetării calității vieții. 19 1.3.3. Domenii de aplicare și instrumente. 19 1.4. Mecklenburg. 21 1.4.1. Istorie. 21 1.4.2. Geografie. 21 1.4.3. Populația. 22 2. MATERIAL ȘI METODE. 23 2.1. Explicații generale. 23 2.2. Chestionar. 23 2.2.1. SF-36, Chestionar privind starea de sănătate (versiunea în limba germană). 24 2.2.2. Formularul de reclamație Giessen (GBB-24). 25 2.2.3. The Anxiety and Depression Scale-German Version (HADS-D). 26 2.2.4. Revizuirea inventarului depresiei Beck (BDI-II). 26 4
2.3. Selectarea probei. 27 2.3.1. Criterii de includere și excludere. 27 2.3.2. Recrutarea și selecția pacienților. 27 2.4. Statistici. 28 3. REZULTATE. 30 3.1. Explicații generale asupra colectivului pacientului. 30 3.2. Distribuția în funcție de vârstă și sex. 30 3.3. Originea, familia și parteneriatul. 30 3.4. Contact medic. 32 3.5. Diagnosticul bolii celiace. 33 3.6. Vârsta diagnosticului. 33 3.7. Tipul diagnosticului. 34 3.8. Dieta și mâncarea. 35 3.9. Boli secundare. 36 3.10. Evaluarea procedurilor specifice de testare. 37 3.10.1. Evaluarea și analiza chestionarului de sănătate SF-36. 37 3.10.1.1. SF-36 subscale legate de evaluarea stării de sănătate a pacientului. 40 3.10.1.2. Comparație cu alte boli cronice. 43 3.10.2. Evaluarea și analiza GBB-24. 45 3.10.2.1. Cele mai frecvente plângeri. 47 3.10.3. Evaluarea HADS-D. 48 3.10.4. Evaluarea BDI-II. 50 3.10.5. Date comparative. 51 4. DISCUȚIE. 53 4.1. Compoziția probei. 53 4.2. Boli secundare enumerate. 55 4.3. Comparația sănătății fizice și mentale. 56 5
4.3.1. SF-36. 56 4.3.2. GBB-24. 57 4.3.3. HADS-D și BDI-II. 59 5. REZUMAT ȘI PERSPECTIVE. 60 6. LISTA LITERATURII. 64 AL 7-LEA TEZE. 75 8. ANEXĂ. 78 8.1. Chestionar. 78 8.2. Mulțumiri. 91 8.3. Declarația statutară. 92 6
DR3-DQ2 DR5/7-DQ2 DR4-DQ8 Sprue manifest Sprue asimptomatic La 95% dintre pacienți genele de histocompatibilitate HLA-DQ2 și la 5% HLA-DQ8 pot fi detectate pe brațul scurt al cromozomului 6. Acestea prezintă peptide gliadine, care sunt responsabile de transformarea mucoasei. Leziuni mucoase Sprue latent Persoane sănătoase Mucoasă GI normală Fig. 1: Modelul aisbergului conform Logan 1992 [108]. 1.2.4. Etiologie Dezvoltarea bolii celiace este o interacțiune complexă de factori genetici, exogeni și imunologici. Aproximativ 10% (3-18%) dintre rudele de gradul întâi ale pacienților cu sprue deschis prezintă un sprue cu modificări corespunzătoare ale mucoasei intestinului subțire datorită tiparului de moștenire autozomal dominant [26, 27, 28]. 75% dintre gemenii monozigoți și 30% dintre gemenii dizigotici sunt concordanți pentru boala celiacă [29]. 10
Aproximativ schițat, patomecanismul funcționează după cum urmează: peptidele glutenice, care traversează granița epitelială intestinală, duc la o expresie crescută a transglutaminazei tisulare (ttg) în intestin. Prin deamidare, formarea de legături covalente sau formarea unui complex ttg-gliadină, peptidele glutenice sunt transformate în epitopi, care sunt prezentate celulelor care prezintă antigen (de exemplu macrofage sau limfocite B) prin HLA-DQ2 sau DQ8. Aceasta este urmată de activarea celulelor T CD4 +, care eliberează citokine Th1 sau Th2. Citokinele Th1 stimulează fibroblastele intestinale și prin activarea macrofagelor și eliberarea metaloproteinazelor matrice de către celulele mezenchimale, se produc leziuni ale mucoasei intestinale. Răspunsul Th2 duce la maturarea celulelor B și la formarea celulelor plasmatice care formează anticorpi IgA împotriva gliadinei, ttg și împotriva complexelor gliadin-tTG [43, 21, 44, 4, 45] (vezi Fig. 2) . Fig. 2: Mecanisme ale proceselor imunologice și de distrugere a țesuturilor în boala celiacă (preluat din DMW 1998, 123 vol., Nr. 48). Al 12-lea
Manifestări ale bolii celiace Generalități: pubertate întârziată Statură scurtă Anemie Malignități Tract digestiv: Diaree Vărsături Flatulență Durere Hepatită Colangită Pierdere în greutate SNC: Ataxie Crampe Depresie Inimă: Cardită Piele/membrană mucoasă: Dermatită herpetiformă Duhring Aftos osteomielită Stomatită Pierdere a părului: Fractură Degetul de toiag Tab. 3: Manifestări ale bolii celiace (conform Rewers [48]). 1.2.7. Diagnostic La începutul unui diagnostic bazat pe instrumente, accentul se pune pe o anamneză detaliată. Aici, trebuie acordată atenție și reclamațiilor nespecifice, iar examinarea fizică trebuie efectuată cu atenție. Dacă se suspectează boala celiacă, trebuie utilizate analize de sânge și metode bazate pe aparate. 14
1.2.7.2. Diagnosticul histologic al biopsiilor intestinului subțire Conform ghidului ESPGHAN revizuit în 1990, detectarea endoscopică-histologică a bolii celiace este considerată standardul de aur [62]. Mai mult, constatările mucoasei ar trebui să se normalizeze în timpul terapiei [63, 12, 16, 17]. Se recomandă să se ia mai mult de 3 biopsii din duodenul distal sau jejun. Astăzi, probele sunt prelevate folosind gastroduodenoscopie. Conform criteriilor Marsh, villi, criptele, conținutul celular al laminei proprii, epiteliul și numărul de limfocite intraepiteliale trebuie întotdeauna descrise (vezi Tabelul 4) [64, 4]. Criterii de mlaștină Tip I Tipul II Tipul III Creșterea limfocitelor intraepiteliale Mucoasa normală Creșterea limfocitelor intraepiteliale Cripte hiperplazice Vile normale Creșterea limfocitelor intraepiteliale Cripte hiperplazice Pierderea vilozităților A = pierderea parțială B = Pierderea aproape completă Tab. 4: Pierderea completă [64, 4]. 16
1.4. Mecklenburg 1.4.1. Istorie Numele Mecklenburg este derivat din numele „mikil” = mare. A fost folosit în legătură cu „borg” = castel ca Mikilinborg = „castel mare” (adică Castelul Mecklenburg). Acest nume a fost menționat pentru prima dată într-un document în 995 [102, 103, 104]. Prin unificarea statului liber Mecklenburg cu zonele Pomerania Occidentală datorită unui decret al administrației militare sovietice de la începutul lunii iulie 1945 [105] Mecklenburg a fost fuzionat cu Pomerania Occidentală. La instrucțiunile sovietice, singurul nume Mecklenburg a devenit obligatoriu din 1947 [105]. În toamna anului 1990, statul a primit din nou vechiul nume Mecklenburg-Pomerania de Vest prin reconstituirea statului într-o structură regională modificată [106]. 1.4.2. Geografie Mecklenburg-Pomerania Occidentală aparține geografic Germaniei de Nord și are o suprafață de 23.182,39 m 2 [107]. Aceasta include și insulele Rügen, Usedom, Poel și Hiddensee, precum și peninsula Fischland-Darß-Zingst. Capitala statului Mecklenburg-Pomerania Occidentală este Schwerin. Linia de coastă este de 1.700 km. O suprafață de 738 km 2 este acoperită de un total de 2.028 de lacuri, Müritz, Schweriner See și Plauer See [107] fiind cele mai mari dintre ele. Munții Helpter (179 m) formează cea mai înaltă altitudine. 21
1.4.3. Populația 1.693.754 de persoane locuiesc în Mecklenburg-Pomerania de Vest, 839.553 de bărbați și 854.201 de femei. 17% din populație are mai puțin de 20 de ani, 60% între 20 și 64 de ani, 20% mai în vârstă de 65 de ani și 3% mai în vârstă de 80 de ani. 732.000 de oameni sunt angajați și 197.000 de persoane sunt șomeri [79]. Informațiile sunt la 31 decembrie 2006. 22
Software-ul Calc din pachetul software OpenOffice.org 2.4.1 open source a fost utilizat pentru analiza statistică. Programul Writer din pachetul OpenOffice și convertorul PDF intern au fost utilizate pentru a crea documentele text. Baza a fost sistemul de operare Windows XP. 29
3. REZULTATE 3.1. Explicații generale despre grupul de pacienți Grupul de pacienți examinat a fost format din un total de 31 de pacienți cu boală celiacă confirmată. 3.2. Distribuția în funcție de vârstă și sex Au participat patru bărbați (12,9%) și 27 de femei (87,1%). Pacienții aveau între 19 și 71 de ani. Acest lucru oferă un interval de 52 de ani între cel mai tânăr și cel mai în vârstă participant. Informații detaliate despre distribuirea vârstei și a sexului pot fi găsite în Tab. 5. Numărul de pacienți Vârsta în ani (minim) Vârsta în ani (maxim) Vârsta în ani (medie) Total 31 19 ani 71 ani 48 ani Grup femei 27 19 ani 71 ani 49 ani bărbați 4 38 ani 59 ani 47 ani Tab. 5: Distribuția în funcție de vârstă și sex. 3.3. Originea, familia și parteneriatul Cu excepția unui pacient care sa născut în Polonia, toți pacienții provin din Germania (a se vedea Fig. 4). Toți respondenții locuiesc în prezent în Mecklenburg și au cetățenia germană. 30
3% 10% 3% 10% 6% Mecklenburg-Pomerania de Vest Saxonia-Anhalt Saxonia Hamburg Brandenburg În străinătate 68% Fig. 4: Regiunea de naștere a respondenților. Numărul de copii variază între copiii fără copii și 5 copii biologici. În medie, au existat 1,39 copii pe pacient (vezi Tabelul 6). 20 de respondenți erau căsătoriți (64,52%), 9 singuri (20,03%) și 2 (6,45%) trăiau separat de partenerii lor (vezi Tabelul 7). Număr de copii Frecvență Procent Niciun copil 10 32% Un copil 5 16% Doi copii 12 39% Trei copii 3 10% Cinci copii 1 3% Tab. 6: Număr copii. 31
Stare civilă Număr de pacienți Procent Singur 9 29% Căsătorit 20 65% Divorțat 0 0% Separat 2 6% Vaduv 0 0% Tab. 7: Stare civilă. 3.4. Contactul medicului Fiecare dintre pacienții chestionați are cel puțin un contact medic pe an. În medie, au existat 5,6 contacte medicale pe an, variind de la una la 40 de vizite medicale pe an (vezi Fig. 5). Mai mult de jumătate dintre respondenți (n = 17; 55%) consultă în mod regulat un medic generalist. Cinci dintre pacienți văd un specialist în medicină internă (16%) sau merg atât la un internist, cât și la un medic generalist. Toate contactele medicului sunt înregistrate aici, nu doar cele legate de boala celiacă. 3% 6% 23% 26% 1 2 la 5 6 la 10 11 la 20 mai mult de 20 42% Fig. 5: Numărul de vizite la medic pe an. 32
3.5. Diagnosticul bolii celiace Diagnosticul bolii celiace este confirmat pentru toți respondenții. În chestionar, s-au întrebat tipurile de diagnostic cu „probe de scaun”, „reflexie cu probă (gastroscopie)” și „test de sânge”. La întrebări au fost răspunși de toți pacienții. Anul diagnosticului a fost dat și pentru toți pacienții. 3.6. Vârsta diagnosticului Vârsta la care toți respondenții au fost diagnosticați cu boala celiacă prezintă o gamă largă (vezi Fig. 6). Fig. 6: Vârsta la diagnostic. Cifra poate fi utilizată pentru a înțelege vârfurile de vârstă ale vârstei de diagnostic date în introducere. Un sfert bun dintre pacienți (n = 8; 26%) au fost diagnosticați cu boală celiacă până la vârsta de 10 ani. 33
Fig. 7: Diagnostic. Primul diagnostic în colectivul examinat a fost făcut în 1963. Aici s-a efectuat o endoscopie cu biopsie pentru confirmarea diagnosticului. Primul test de sânge din grupul examinat este dat pentru anul 1977. Ultima examinare a eșantionului de scaun a fost efectuată în 2002. La un singur pacient, diagnosticul de boală celiacă a fost pus abia în 1997 prin intermediul unui test de sânge specific și a fost confirmat în cele din urmă de cursul după începerea terapiei. 3.8. Dieta și alimente Respondenții folosesc în principal 3 moduri de a cumpăra alimente fără gluten. Acestea pot fi obținute de la comercianții cu amănuntul specialiști locali, de pe internet sau prin corespondență. Comercianții cu amănuntul specialiști locali sunt obișnuiți să cumpere alimente fără gluten în 30%, prin corespondență în 55% și internetul în 48% din cazuri. Și aici există combinații, deoarece multe alimente sunt în general sau nu mai sunt disponibile în magazinele locale de specialitate (vezi Fig. 8). Potrivit pacienților, se poate observa că oferta de alimente fără gluten la comercianții cu amănuntul este în scădere. 35
3% 3% 26% Comerț specializat 26% Comerț prin corespondență Comerț specializat + Comerț prin corespondență Comerț specializat + Internet 3% Comerț specializat + Comerț prin corespondență + Internet Comerț prin corespondență și Internet Internet 23% 16% Fig. 3.9. Boli secundare În chestionarul prezentat, pacientul respectiv ar putea bifa bolile secundare existente sau le poate scrie în propriile cuvinte. La evaluarea chestionarelor, unele grupuri ar putea fi identificate. Cele mai mari valori au fost înregistrate pentru alergii (n = 11; 35%) și probleme ale coloanei vertebrale (n = 29; 9%). În ceea ce privește alergiile, au fost raportate mai puține alergii la contact decât alergiile la iarbă, polen, acarienii prafului și părul animalelor. Plângerile coloanei vertebrale nu au fost cercetate în continuare pentru localizarea exactă. Malignitățile au fost carcinomul gastric și carcinomul cervical. Ambele carcinoame fuseseră deja operate și nu fuseseră metastazate; tratamentul specific fusese deja finalizat în momentul anchetei. Tabelul 8 prezintă cele mai frecvente boli secundare. 36
Boala secundară Număr procent Alergii 11 35% Plângeri ale coloanei vertebrale 9 29% Depresie 4 13% Glaucom 4 13% Afecțiuni articulare 3 10% Dermatită herpetiformă Duhring 2 6% Tiroidita Hashimoto 2 6% Osteoporoză 2 6% Boli maligne 2 6% Tabel 8: Boli secundare. Numărul de vizite la medic Numărul de boli secundare (medie) 1 0,88 2-5 1,7 6-10 1,22 11-20 1,5> 20 2 Tab. 9: Numărul de vizite la medic comparativ cu numărul de boli secundare (medie) . 3.10. Evaluarea procedurilor specifice de testare 3.10.1. Evaluarea și analiza chestionarului de sănătate SF-36 Evaluarea SF-36 a fost efectuată conform manualului pentru SF-36 [96]. Pentru a afișa rezultatele SF-36, a fost aleasă diagrama liniară (vezi Fig. 9), care este comună la nivel internațional pentru afișarea procedurii de testare. Sunt prezentate cele patru subscale fizice KÖFU (= funcționalitate fizică), KÖRO (= funcția rolului fizic), SCHM (= durere fizică) și 37
VÂRSTE (= percepția generală asupra sănătății). În plus, sunt aranjate cele patru subscale psihologice VITA (= vitalitate), SOFU (= funcționarea socială), EMRO (= funcția rolului emoțional) și PSYC (= bunăstarea psihologică). Pentru o evaluare precisă și pentru comparație cu eșantionul total german, valorile brute au fost transformate anterior în valori de scară conform instrucțiunilor pentru procedura de testare. Transformarea transformă cea mai mică valoare posibilă în 0 și cea mai mare valoare posibilă în 100. Valorile dintre acestea arată procentajul celei mai mari valori posibile. Valorile superioare descriu o stare mai bună de sănătate sau o bunăstare mai bună. Trebuie menționat faptul că o valoare mai mare pentru dimensiunea SCHM indică o intensitate a durerii mai mică. Valori la scară SF-36 100 90 80 70 60 50 85,71 84 88,76 90,35 83,7 79,08 73,88 82 68,05 76 72 63,27 69 63 61 56 40 30 20 10 0 KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYC SF-36 subescale studiază eșantionul standard colectiv Fig. 9: SF-36, comparația eșantionului colectiv de studiu cu eșantionul standard german (prezentat ca o diagramă liniară, așa cum este comun internațional pentru această procedură de testare) [96]. 38
Studiu propriu colectiv eșantion normă germană subscală MW SD MW SD colectiv propriu Număr de respondenți Eșantion normă germană valoare p KÖFU 63 12 85,71 22,10 9 2886 0,0002 KÖRO 31 30 83,70 31,73 9 2856 0,0002 SCHM 55 38 79,08 27,38 9 2905 0,0441 VÂRSTE 40 16 68,05 20,15 9 2859 0,0002 VITA 39 14 63,27 18,47 9 2876 0,0002 SOFU 53 30 88,76 18,40 9 2911 0,0049 EMRO 63 48 90,35 25,62 9 2855 0,0620 PSYC 56 21 73,88 16,38 9 2871 0,0166 Tab. 11: Comparația colectivului de studiu cu starea de sănătate slab evaluată cu eșantionul normei germane; SD = deviație standard) [96]. Dacă se compară grupul respondenților care afirmă că sunt cel puțin în stare bună de sănătate cu cei din eșantionul total german [96], nu există nicio diferență semnificativă. Este chiar remarcabil faptul că valoarea medie a funcției fizice (KÖFU) este semnificativ mai bună decât cea a eșantionului total. Aceasta înseamnă că persoanele cu boală celiacă sunt mai puțin reținute de starea lor fizică de sănătate în desfășurarea muncii sau a altor activități zilnice decât grupul de comparație (vezi Tabelul 12). 41
Grup de studiu propriu eșantion de norme germane MW SD MW SD grup propriu Număr de pacienți Eșantion de norme germane valoare p KÖFU 92 12 85,71 22.10 22 2886 0.0094 KÖRO 76 40 83.70 31.73 22 2856 0.1906 SCHM 79 28 79,08 27,38 22 2905 0,4918 VÂRSTE 69 22 68,05 20,15 22 2859 0,3965 VITA 63 19 63,27 18,47 22 2876 0,4692 SOFU 85 20 88,76 18,40 22 2911 0,2071 EMRO 89 30 90,35 25,62 22 2855 0,4409 PSYC 80 13 73,88 16,38 22 2871 0,44915 Tabelul 12: Starea de sănătate bună și foarte bună și excelentă în comparație cu eșantionul total german (medie = medie; SD = deviație standard) [96]. studiu propriu grup de comparație colectivă cu boli gastrice sau intestinale cronice subscală medie SD medie SD număr colectiv propriu de pacienți grup de comparație valoarea p KÖFU 84 18 72,71 26,6 31 184 0,00076 KÖRO 63 42 59,6 38,98 31 180 0,32959 SCHM 72 33 53,56 28,03 31 185 0,00182 VÂRSTĂ 61 24 48,22 20,34 31 184 0,00354 VITA 56 21 47,73 19,17 31 184 0,01663 SOFU 76 27 72,78 25,32 31 185 0,26967 EMRO 82 37 73,14 37,92 31 181 0,10525 PSYC 69 18 62,85 18,11 31 182 0,03943 Tab. 13: Compararea respondenților versus grupul de comparație cu bolile cronice ale stomacului sau intestinelor ( MW = medie; SD = deviație standard) [96]. 42