Cancer tiroidian; Spitalul Universitar Ulm

apl. Prof. Dr. Martin Wagner

Consultant senior clinică pentru medicină internă I, șef secție endocrinologie, științe metabolice și nutriționale

apl. Prof. Dr. Martin Wagner

Consultant senior clinică pentru medicină internă I, șef secție endocrinologie, științe metabolice și nutriționale

Telefon: 0731-500-44508 Fax: 0731-500-44502 Detalii

FOÄ Dr. med. Roza Sabia

Medic principal de secție endocrinologie, specialist în medicină internă, endocrinologie și diabetologie

Concentrați-vă

FOÄ Dr. med. Roza Sabia

Medic principal de secție endocrinologie, specialist în medicină internă, endocrinologie și diabetologie

- chirurgical

- Medicina nucleara

Prof. Dr. Ambros J. Bere

Director medical Director medical al clinicii de medicină nucleară

Prof. Dr. Ambros J. Bere

Director medical Director medical al clinicii de medicină nucleară

Spitalul Universitar Ulm
Clinica de medicină nucleară
Albert-Einstein-Allee 23

Descrierea bolii

Carcinomul tiroidian este o tumoare malignă a glandei tiroide. Este cea mai frecventă malignitate a sistemului endocrin (hormonal), dar cu o pondere de aproximativ 1% din toate tumorile maligne, este foarte rară.

Mortalitatea prin cancer tiroidian a scăzut în ultimele decenii ca urmare a diagnosticării mai timpurii, a opțiunilor de tratament mai eficiente și a unei proporții în scădere a formelor nefavorabile din punct de vedere pronostic.

În cazul carcinoamelor tiroidiene, se face distincția între carcinoamele papilare (PTC) și foliculare (FTC) originare din celulele foliculare ale glandei tiroide - adesea grupate ca tumori diferențiate - din carcinomele tiroidiene anaplastice (ATC) și medulare provenite din celulele parafoliculare (așa-numitele celule C) (MTC).

Distribuția procentuală a diferitelor tipuri histologice de carcinom tiroidian este după cum urmează: papilar 80-90%, folicular 5-10%, medular până la 10% și anaplastic 3-5%. Așa-numitele sarcoame, limfoame și metastaze ale glandei tiroide sunt extrem de rare.

Carcinoamele papilare au vârsta cuprinsă între 35 și 60 de ani, carcinoamele foliculare cu vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani. Carcinoamele anaplastice sunt rare înainte de 40 de ani; vârful de incidență este cuprins între 70 și 80 de ani. Vârsta pacienților cu cancer tiroidian medular este foarte variabilă; nici un vârf nu poate fi văzut în distribuția de vârstă. Sunt descrise diferențele geografice și etnice în rata de incidență a cancerului tiroidian. Incidența este numărul de cazuri noi sub anumite criterii.

În timp ce carcinoamele tiroidiene diferențiate (PCT și FTC) au un prognostic foarte bun, cu rate de supraviețuire la 10 ani de peste 90%, carcinomul anaplastic este una dintre cele mai agresive tumori maligne. Carcinomul tiroidian anaplastic se caracterizează printr-un răspuns terapeutic slab și de obicei duce la deces într-un timp scurt.

Cauze și factori de risc

Carcinoamele tiroidiene rezultă din modificări genetice ale celulelor țesutului tiroidian, care duc la creșterea necontrolată a tumorii și se răspândesc în structurile vecine (infiltrare) și organele îndepărtate (metastaze). În majoritatea cazurilor, cauza acestor modificări genetice este necunoscută.

Incidența cancerului tiroidian crește odată cu înaintarea în vârstă. Vârsta este, de asemenea, un factor de prognostic important: cancerul tiroidian la o vârstă fragedă (45 de ani) este asociat cu un prognostic mai prost. Cancerul tiroidian este de două ori mai frecvent la femei decât la bărbați, dar sexul masculin este asociat cu un prognostic mai prost.

Radiațiile anterioare către regiunea gâtului (de exemplu, pentru tratamentul cancerului limfatic) măresc riscul de a dezvolta cancer tiroidian. Intervalul de timp dintre expunere și diagnosticarea cancerului tiroidian este cuprins între cinci și 30 de ani.

După accidente de radiații, cum ar fi dezastrul reactorului de la Cernobîl în 1986, incidența carcinoamelor tiroidiene, în special la copii, a crescut cu un factor de aproximativ 30.

Un deficit de iod poate promova dezvoltarea carcinoamelor tiroidiene diferențiate, în special carcinoamelor foliculare. Consumul îmbunătățit de iod, de exemplu prin creșterea aportului de iod cu alimente, aportul de tablete de iod sau iodarea sării de masă, a condus la o scădere a carcinoamelor tiroidiene anaplastice.

O caracteristică specială a carcinoamelor tiroidiene este apariția lor frecventă ca carcinom ereditar (familial). Aproape 5% (carcinom papilar/folicular) până la 30% (carcinom medular) din toate cazurile pot fi urmărite până la o formă familială de carcinom tiroidian care necesită tratament special și îngrijire de urmărire.

Mutațiile tumorii RET au fost identificate ca fiind cauza carcinomului tiroidian medular familial. Diagnosticul genetic RET joacă un rol cheie în această tumoare, pe de o parte pentru tratamentul și îngrijirea de urmărire a pacienților afectați, pe de altă parte pentru sfaturi, diagnostice și (dacă este necesar) și pentru terapia preventivă pentru membrii familiei afectați.

Semne de boală

Carcinoamele tiroidiene pot fi resimțite pe gâtul multor pacienți ca bulgări ferme, în mare parte nedureroși, cu condiția să fi atins o anumită dimensiune (de obicei> 2 cm). Creșterea rapidă a dimensiunii este deosebit de suspectă pentru un carcinom. Un ganglion limfatic cervical palpabil, dur, poate fi, de asemenea, o expresie a unui carcinom tiroidian deja metastatic (în cea mai mare parte papilar). Noile tulburări ale deglutiției și răgușeala pot indica carcinom avansat.

Cu toate acestea, în multe cazuri, pacienții afectați nu prezintă simptome tipice, astfel încât diagnosticul se face adesea după o examinare cu ultrasunete și o intervenție chirurgicală tiroidiană.

Investigații

Punctul de plecare pentru diagnosticarea carcinomului tiroidian este înregistrarea exactă a istoricului medical (anamneză). O atenție deosebită este acordată posibilului tratament cu radiații al regiunii gâtului, precum și istoricului familial exact. Interogarea așa-numitelor simptome B face parte, de asemenea, din finalizarea interviului de anamneză.

Constatările examenului fizic

Doar tumorile mai mari din regiunea tiroidei și a gâtului pot fi simțite de obicei bine. Nodulii duri, nedureroși, sunt tipici pentru carcinomul tiroidian.

Teste de laborator

Markerii serici permit detectarea unei boli reziduale sau recurente, prin care se utilizează determinarea tiroglobulinei pentru PTC și FTC și a calcitoninei pentru MTC. Pentru a evalua funcția tiroidiană, hormonii TSH, precum și fT3 și fT4 (ca hormon liber) sunt determinați în sânge.

Dacă se suspectează o boală autoimună a tiroidei, este necesar să se determine anticorpii tiroidieni (TAK, TRAK și TPO).

Calcitonina din sânge este un marker foarte sensibil și specific pentru carcinomul tiroidian medular. Calcitonina trebuie determinată cel puțin o dată pentru fiecare nodul tiroidian detectat pentru a exclude acest tip de tumoare. Calcitonina este, de asemenea, cel mai important parametru în îngrijirea ulterioară pentru carcinomul medular.

După îndepărtarea completă a glandei tiroide (tiroidectomie) și terapia cu iod radioactiv, tiroglobulina este măsurată în mod regulat pentru a detecta recurența celulelor tiroide maligne.

Testele ulterioare de sânge (hemogramă, echilibrul mineralelor, valorile rinichilor și ficatului) sunt o parte regulată a urmăririi tumorale.

Sonografie

Sonografia (ultrasunetele) glandei tiroide este examenul de bază și trebuie văzută în zilele noastre ca fiind metoda principală în diagnosticul tiroidian. Este indicat pentru orice bucată suspectată sau dovedită, mărire sau disfuncționalitate a glandei tiroide. Ca o procedură simplă, rapidă și mai puțin stresantă (importantă: fără expunere la radiații), sonografia este adecvată în special pentru screening, monitorizarea progresului și îngrijirea de urmărire.

Ca metodă imagistică mai nouă, elastografia (măsurarea elasticității țesutului) este o dezvoltare ulterioară a diagnosticului cu ultrasunete. Analog cu palparea manuală (examinarea prin atingere), elastografia folosește faptul că țesutul tumoral poate fi adesea comprimat diferit (mai ferm, mai grosier) decât țesutul sănătos.

Scintigrafie

Scintigrafia tiroidiană este recomandată pentru nodulii tiroidieni mai mari de 1 cm care sunt detectați sonografic. Ca proces în primul rând orientat spre funcții, scintigrafia completează informațiile morfologice (structurale) ale nodulilor tiroidieni.

Datorită comportamentului de stocare a markerului radioactiv (tehneci sau iod) utilizat aici, pot fi identificați noduri care nu depozitează ("rece"), care au o probabilitate mai mare de carcinom și, prin urmare, necesită clarificări suplimentare.

Biopsie de aspirare cu ac fin

Cu așa-numita biopsie cu aspirație cu ac fin/aspirare cu ac fin, nodulii tiroidieni pot fi găuriți cu un ac subțire sub control cu ultrasunete. Examinarea microscopică a celulelor obținute în acest mod poate oferi indicii dacă o tumoră malignă poate fi prezentă. Dacă sunt detectate anumite celule maligne sau discutabile, este imediat nevoie de o operație pe glanda tiroidă.

Clasificare și etapizare

În cazul tumorilor maligne ale glandei tiroide, se pot distinge patru forme principale de carcinom pe baza caracteristicilor histologice, care diferă, de asemenea, unele de altele în ceea ce privește cursul lor natural, terapia și prognosticul.

Tabelul 1 Clasificarea histologică a carcinoamelor tiroidiene

Conform sistemului TNM (UICC 2010), carcinoamele tiroidiene sunt clasificate în funcție de mărimea și răspândirea lor. Criteriile de aici sunt dimensiunea tumorii în cm și răspândirea acesteia la structurile învecinate (T), prezența metastazelor ganglionare (N) sau a metastazelor la distanță (M).

Carcinoame papilare, foliculare, medulare

> 2-4 cm, limitat la glanda tiroidă

> 4 cm sau răspândire minimă dincolo de glanda tiroidă

Răspândit în subcutanat, laringe, trahee, esofag și nerv recurent

Fascia prevertebrală, vasele mediastinale, artera carotidă

limitat la glanda tiroidă

Răspândiți dincolo de capsula tiroidiană

Afectarea ganglionilor limfatici centrali (nivelul VI)

Afectarea ganglionilor limfatici unilaterali, bilaterali sau contralaterali cervicali sau retrofaringieni sau mediastinali

Tabelul 2 Clasificarea TNM a carcinoamelor tiroidiene

În practica clinică, stadializarea carcinoamelor tiroidiene bazată pe clasificarea TNM, vârsta pacientului și tipul histologic (țesut) este de asemenea răspândită. Din fericire, majoritatea pacienților se află în stadiile I și II prognostic favorabile la momentul diagnosticului. În stadiile III și IV prognostic nefavorabile, fie o tumoră foarte mare (> 4 cm), metastaze ale ganglionilor limfatici sau metastaze la distanță sunt prezente. Carcinoamele anaplastice sunt în general clasificate ca stadiul IV din cauza prognosticului foarte slab.

Papilar/folicular (vârsta de 45 de ani și peste)

Carcinoame SD papilare/foliculare (vârsta sub 45 de ani)

Carcinoame medulare SD

Carcinoame SD anaplastice

toate cazurile sunt în stadiul IV

Tabelul 3 Stadializarea carcinoamelor tiroidiene

Microcarcinomul papilar (dimensiunea ≤ 10 mm) ocupă o poziție specială, care este adesea diagnosticată ca o constatare incidentală după o intervenție chirurgicală tiroidiană din alte motive. Prognosticul microcarcinomului papilar este foarte favorabil, astfel încât după îndepărtarea completă a tumorii chirurgicale, pacienții au aproape întotdeauna o speranță de viață normală în funcție de vârsta lor. Microcarcinoamele cu focar unic, care au fost descoperite întâmplător în timpul procesării histologice a probelor de chirurgie tiroidiană și sunt limitate la tiroidă, nu necesită nicio terapie suplimentară în conformitate cu liniile directoare valabile în prezent ale Societății Germane de Chirurgie.

Opțiuni de tratament

Chirurgie tiroidiană

Dacă diagnosticul de cancer tiroidian este confirmat sau probabil, terapia de elecție este terapia chirurgicală sub forma unei îndepărtări totale a organelor (tiroidectomie) cu îndepărtarea ganglionilor limfatici. Toate cazurile de cancer tiroidian diferențiat trebuie îndepărtate chirurgical. Pe lângă îndepărtarea tumorii primare, operația permite un diagnostic histologic și o stadializare precise. Afectarea ganglionilor limfatici poate fi, de asemenea, evaluată în timpul operației și eliminarea ganglionilor limfatici afectați. Strategia chirurgicală depinde în mare măsură de tipul tumorii și de stadiul bolii și trebuie discutată întotdeauna cu pacientul individual.

Terapia cu iod radioactiv

În cazul carcinoamelor tiroidiene foliculare și papilare, terapia cu iod radioactiv 131 I se efectuează după operație după 4-6 săptămâni. Scopul acestui tratament este distrugerea selectivă a celulelor tiroidiene (tumorale) rămase și a oricăror metastaze care ar putea fi prezente. O excepție este microcarcinomul papilar, în care se poate renunța la terapia cu iod radioactiv din cauza prognosticului foarte favorabil, cu condiția ca tumora să fie complet îndepărtată chirurgical.

Terapia cu iod radioactiv este, de asemenea, tratamentul la alegere dacă metastazele sunt detectate în timpul urmăririi tumorii.

Carcinoamele tiroidiene medulare și anaplastice nu stochează iod și, prin urmare, nu sunt adecvate pentru terapia cu iod radioactiv.

Radioterapie externă (radioterapie percutanată)

Terapia primară a carcinoamelor tiroidiene diferențiate prin intermediul intervenției chirurgicale și a terapiei cu iod radioactiv conduce la remisii de lungă durată (ameliorarea permanentă sau temporară a simptomelor bolii). Cu o îngrijire de urmărire regulată, recidivele locale (recidive) și metastazele la distanță (așezări) pot fi, de asemenea, tratate cu măsuri adecvate, astfel încât prognosticul general să poată fi descris ca fiind bun chiar și fără radiații suplimentare după intervenția chirurgicală și terapia cu iod radioactiv. Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, pacienții cu parametri prognostici slabi și cu un risc foarte mare de recurență pot beneficia de radioterapie percutană (externă). O decizie de la caz la caz se ia întotdeauna împreună cu pacientul. Dacă există încă o cantitate mare de tumoare reziduală sau dacă există un răspuns insuficient la terapie, radioterapia percutanată poate fi, de asemenea, utilă pentru ameliorarea simptomelor sau complicațiilor locale.

Terapia medicamentoasă sistemică

În majoritatea cazurilor, carcinoamele tiroidiene diferențiate răspund foarte bine la tratamentul cu iod radioactiv. Progresul după terapia cu iod radioactiv este asociat cu o pierdere a capacității de absorbție a iodului. În această situație, apare problema unei terapii sistemice diferite. Beneficiul terapeutic așteptat trebuie cântărit în raport cu profilul efectului secundar al medicamentului. Următoarele opțiuni de terapie sunt disponibile în prezent: inhibitori multi-tirozin kinazici (de exemplu, Sorafenib), chimioterapie citotoxică (doxorubicină, cisplatină) și radio-imunoterapie și terapia receptorilor (Y-90-DOTATOC).

Terapie medicamentoasă complementară (terapia de supresie TSH)

După îndepărtarea chirurgicală sau terapia cu iod radioactiv a glandei tiroide, este necesară o administrare pe tot parcursul vieții a preparatului de hormon tiroidian levotiroxină. Deoarece majoritatea tumorilor sunt încă sensibile la TSH, terapia supresivă TSH cu levotiroxină este unul dintre pilonii principali în tratamentul carcinomului tiroidian. Deși supresia TSH are beneficii terapeutice clare, nu există studii prospective care să determine intervalul optim de suprimare a TSH. Un obiectiv rezonabil al tratamentului este de a suprima TSH cât mai mult posibil fără a provoca simptome de hiperfuncție. În carcinoamele tiroidiene foliculare și papilare, doza de levotiroxină este selectată atât de mare încât o supresie completă a TSH, adică există o scădere sub intervalul de referință. În carcinomul tiroidian medular, levotiroxina se administrează exclusiv pentru înlocuirea hormonilor, pentru care o doză mai mică este de obicei suficientă.

Îndepărtarea preventivă a tiroidei (tiroidectomie profilactică)

În cazul rar al cancerului tiroidian medular ereditar cu dovezi ale mutației genei RET, ar trebui efectuată o examinare genetică a familiei. La membrii familiei care prezintă, de asemenea, o mutație, riscul de cancer este de peste 90%, astfel încât îndepărtarea profilactică a tiroidei este recomandată acestor persoane. Operația se efectuează în mod ideal în copilărie și, conform experienței anterioare, este asociată cu o rată de succes clinică ridicată.

Tiroidectomia profilactică nu este, în general, recomandată pentru cancerul tiroidian non-medular.