Cancerul pancreatic - șansele de vindecare sunt minime

Cancerul pancreatic - rate scăzute de supraviețuire

Beger, Hans G .; Rau, Bettina; Gansauge, Frank; Piele, Gerd; Schwarz, Michael; Poch, Bertram

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

În Germania, între 11.800 și 13.500 de cazuri noi de cancer pancreatic sunt înregistrate în fiecare an (1). Vârsta medie de debut este de 68 de ani pentru bărbați și 70 de ani pentru femei. De câțiva ani, femeile se îmbolnăvesc mai des decât bărbații (1). Creșterea incidenței cancerului pancreatic în țările industrializate este atribuită obezității (2), creșterii vârstei, fumatului (4) și consumului cronic de alcool (4). Studiile epidemiologice arată că fumatul este cauza în aproximativ 30% din cazurile de cancer pancreatic ductal (3); Bolile pancreatice cu un risc semnificativ crescut de cancer sunt, pe lângă sindroamele cauzate genetic cu niveluri ridicate de carcinom în pancreas (5), pancreatita cronică ereditară cu până la 40% carcinoame (6) și pancreatita cronică alcoolică cu 4-6% carcinoame (7) și neoplasmele chistice cu o transformare malignă de 20-70% (8).

Cancerul pancreatic este încă incurabil pentru mai mult de 95% dintre bolnavi (9). În pregătirea pentru o funcție de revizuire (Beger) și ca membru al grupului de lucru Terapie chirurgicală pentru pregătirea ghidurilor S3 ale DGVS/AWMF (Rau), autorii au efectuat o revizuire selectivă a literaturii pe baza experienței lor clinice și științifice.

Durere
Nu există simptome timpurii care indică cancer pancreatic. Durerile abdominale superioare, durerile de spate, apariția bruscă a tulburării zahărului din sânge, icterul și scaunele grase și pierderea inexplicabilă în greutate sunt simptome tardive cauzate de cancer pancreatic avansat.

Caracteristicile carcinomului pancreatic avansat sunt durerea care, în funcție de locația (capul sau corpul/coada) pancreasului, are adesea un punctum maxim drept sau stâng (e22). Din cauza durerilor de spate, mulți pacienți primesc îngrijiri ortopedice mai întâi și adesea pe o perioadă mai lungă de timp. Durerea în tumorile primare și reapariția carcinomului este cauzată de diseminarea celulelor carcinomului neurotrofic caracteristic carcinomului pancreatic (15) (Tabelul 5).

Este caracteristic răspândirii timpurii de-a lungul nervilor intra și extrapancreatici (e23, e24). În primul rând, celulele carcinomului pancreatic se infiltrează în perineuri și se asociază cu celulele Schwann și axonii în endoneuriul nervilor intrapancreatici. Histologic, infiltrarea plexului nervos în afara pancreasului (plexus mesentericus superior și inferius, plexus celiacus și plexul arterei mezenterice superioare) se găsește la 43-72% dintre pacienții examinați (e2, e4, e24 - e27). Afinitatea celulelor carcinomului de a se răspândi de-a lungul nervilor se corelează cu efectul de promovare a proliferării factorilor de creștere neurotrofici. „Factorul de creștere a nervilor” și receptorii săi sunt crescuți intra și extra-pancreatici în celulele carcinomului pancreatic și stimulează, de asemenea, diseminarea celulelor carcinomului (e28, e29).

Terapia operatorie
Rezecția oncologică este indicată în stadiul I și II al TNM. Eliminarea tumorii se realizează la 10-25% dintre pacienții cu cancer pancreatic. Eliminarea radicală chirurgicală a carcinomului extinde viața cu unu până la trei ani și îmbunătățește calitatea vieții (20, 24, 25). Pentru pacienții cu o tumoare care s-a răspândit prin pancreas (TNM stadiul IIB, III) și suspiciunea clinică de metastază în ganglionii limfatici regionali, îndepărtarea chirurgicală a carcinomului este adesea paliativă; Comparativ cu intervenția chirurgicală de bypass, îndepărtarea tumorii paliative, dacă este posibil, poate atinge o supraviețuire medie de 8 până la 20 de luni (e38, e39). În cazul neoplaziilor chistice ale pancreasului - neoplazie mucinoasă-chistică (MCN) și papilară intraductală, tumoră mucinoasă-chistică (IPMN) - îndepărtarea radicală a tumorii este indicată și pentru carcinoamele mari, deoarece timpul mediu de supraviețuire este mult mai lung decât în cazul timpilor de supraviețuire a cancerului pe termen lung . Pentru carcinoamele invazive rezultate din IPMN, rata de supraviețuire la 5 ani este cuprinsă între 35 și 45% (8).

Ganglionii limfatici din compartimentul peripancreatic care sunt măriți în CT sau EUS sunt adesea, dar în niciun caz întotdeauna, o expresie a unei metastaze a ganglionilor limfatici. Ganglionii limfatici regionali măriți (stadiul TNM N1) nu sunt o contraindicație pentru terapia chirurgicală, deoarece acești ganglioni limfatici sunt extirați într-o îndepărtare standardizată a tumorii oncologice fără a crește riscul de intervenție chirurgicală. Pentru determinarea postoperatorie a stadiului ganglionar limfatic, este necesară îndepărtarea a cel puțin 10 ganglioni limfatici (Figura 1).

Rezecția de conservare a pilorului a capului pancreasului a devenit astăzi procedura standard, care oferă avantajul conservării complete a stomacului comparativ cu o rezecție Kausch-Whipple. Cu disecția țesutului standardizat, se obțin 10 până la 25 de ganglioni limfatici, cu tehnică extinsă de disecție se obțin 20 până la 50 de ganglioni limfatici în eșantion.

În centrele cu volum mare, mortalitatea spitalicească este cu mult sub 5% (e42 - e49) (Tabelul 7). Complicațiile locale care necesită reintervenție sau reintervenție sunt ruperea suturii la anastomoza pancreatică, sângerarea intra-abdominală eficientă din punct de vedere al volumului cu necesitatea unei transfuzii de sânge și formarea de abces în câmpul chirurgical. Rata de reoperare în centrele cu mai mult de 30 de operații pancreatice pe an este de 3-8% (e50).

Carcinom în pancreasul stâng
Pacienții cu carcinom al corpului și cozii sunt diagnosticați de obicei cu o tumoare care a trecut granița organului. Există adesea o infiltrare în vena splenică și peretele venei porte și o răspândire retropancreatică directă. Fiecare al doilea pacient are metastaze hepatice în momentul diagnosticului. Rezecția subtotală stângă a pancreasului, inclusiv rezecția peretelui vascular și îndepărtarea splinei și, eventual, îndepărtarea suprarenalei stângi, este posibilă doar la 8-15% dintre pacienți (e51). Rezecția extinsă poate da o șansă de supraviețuire de 5% la 22% și rezecția standard de 8% (22).

La pacienții rezecați cu R0 cu carcinom al corpului/cozii, se obțin timpi median de supraviețuire de 10 până la 16 luni (21), (e40, e41). Pacienții care au lăsat carcinom pancreatic rezultat din neoplazia chistică (cea mai frecventă cauză de bază este un adenom chistic al mucoasei sau o tumoră IPMN) trebuie să primească o rezecție oncologică ori de câte ori este posibil; Rezecția R0 are ca rezultat o șansă de supraviețuire la 5 ani de 35-45% în carcinoamele mucinoase-chistice (8, e40, e41).

Prognostic după rezecție
Într-o rezecție a unui carcinom de cap pancreatic efectuată cu intenție curativă, infiltratele de celule de carcinom sunt detectate pe marginile inciziei postoperator la o treime din pacienți (Tabelul 6). Timpul mediu de supraviețuire după rezecția R0 este cuprins între 17 și 28 de luni; Cu o rezecție R1/R2, supraviețuirea mediană este între 8 și 22 de luni (e50, e52 - e56). Când Kaplan-Meier calculează șansele de supraviețuire după rezecția R0, supraviețuirea la 1, 3 și 5 ani este de 80, 35 și sub 20% (20, 23, 25, e8). Dacă se utilizează observațiile pe termen lung ale pacienților operați radical ca bază pentru estimarea prognosticului, totuși, vindecarea de la boală a fost documentată la mai puțin de 2% dintre pacienții rezecați după rezecția R0 (9, 24). Recurența durerii cauzată de infiltrarea nervoasă a carcinomului și a metastazelor ganglionare și a reziduurilor de celule tumorale microscopice locoregionale sunt simptome ale recurenței locale. Este foarte frecvent și scapă de diagnosticul CT dacă nu există o formare tumorală extinsă. Cauza morții nu este de obicei recidiva locală, ci metastaza progresivă a organelor. Câțiva pacienți nu mor din cauza tumorii progresive, ci din cauza sindroamelor paraneoplazice.

Limitări ale terapiei de respecție
Extirparea tumorii cu intenție curativă este raportată în serii mari între 70 și 85% (e50, e52 - e56).
Îndepărtarea tumorală radicală chirurgical, adică rezecția R0 a organului purtător de tumori și a compartimentelor limfatice, adipoase și nervoase vecine, deschide doar șanse de vindecare în tumori în stadiile I și II ale TNM. Pacienții cu cancer pancreatic cu o dimensiune mai mică de 2 cm și care nu este infiltrat în țesutul limfatic și nervii din afara pancreasului pot supraviețui mult timp cu o rezecție reușită.

Cursul este determinat de o recidivă locală, care de foarte multe ori începe cu durere, adică o recidivă și în țesutul nervos. După rezecția R0, adică îndepărtarea locală completă a carcinomului, cursul este adesea determinat de metastaze în ficat și peritoneu și nu de recidiva locală. Pacienții cu celule de carcinom pe marginea inciziei (R1) sau o tumoare macroscopică (R2) nu au șanse îmbunătățite de supraviețuire ca urmare a terapiei chirurgicale; Cu toate acestea, există date care arată că chimioterapia paliativă suplimentară poate îmbunătăți prognosticul pacienților rezecați cu R1/R2.

Chimioterapie adjuvantă
Studiile prospective randomizate confirmă un beneficiu semnificativ de supraviețuire dacă îndepărtarea radicală a carcinomului este completată de chimioterapie adjuvantă (chimioterapie după rezecția R0) sau terapie adjuvantă multimodală (Tabelul 8). Din datele disponibile până acum din studiile controlate, se poate trage concluzia că rezecția tumorii și chimioterapia au un beneficiu semnificativ de supraviețuire în ceea ce privește supraviețuirea mediană și șansele de supraviețuire de 3 și 5 ani (e61 - e64), (20, 25) ( Tabelul 8). Studiul internațional ESPAC-I inițiat la Ulm arată că chirurgia plus chimioterapia au un timp de supraviețuire mediu semnificativ de 20,1 luni comparativ cu 15 luni în grupul de control (25).

Radiochimioterapia neoadjuvantă pentru cancerul pancreatic nu a fost încă recunoscută sau stabilită din cauza lipsei datelor controlate, prospective ale studiului. Importanța chimioterapiei paliative în cancerul pancreatic avansat și metastatic a fost discutată în detaliu în Deutsches Дrzteblatt în 2005 (e69).

Prevenirea
Datele epidemiologice arată că 30% din cancerul pancreatic este cauzat de fumat. Carcinogenii specifici tutunului sunt metilnitrosaminele, nitrosonornicotinele, hidrocarburile aromatice policiclice și aminele aromatice (e66). Controalele cazurilor și studiile de cohortă au arătat că fumătorii de țigări sunt cu 3,3 - 9,5 ani mai predispuși să dezvolte cancer pancreatic decât nefumătorii. Fumătorii de țigări au un risc crescut cu 70% de cancer pancreatic comparativ cu nefumătorii. Fumatul de țigări filtrante nu reduce riscul de cancer. Fumatul sau renunțarea permanentă la fumat trebuie clasificate drept beneficii preventive pentru cancer (e67).

Pacienții cu pancreatită cronică legată de alcool au, de asemenea, un risc crescut de cancer al pancreasului și esofagului, dacă sunt și fumători pe termen lung. La pacienții cu pancreatită alcoolică cronică, îndepărtarea chirurgicală a tumorii pancreatice de cap are, de asemenea, un aspect preventiv. Deoarece aproximativ 10% din toate carcinoamele pancreatice se dezvoltă din pancreatita cronică ereditară și pe baza unei dispoziții genetice familiale, sunt discutate examinări periodice (EUS, MDCT) la fiecare doi până la patru ani pentru grupurile de risc de la vârsta de 40 de ani (e70). În prezent nu există dovezi ale eficienței examinărilor de control. Cu toate acestea, până acum doar câțiva pacienți au experimentat utilizarea rezecției profilactice în bolile pancreatice cu risc crescut de cancer.

Pacienții cu neoplasme chistice ale pancreasului dezvoltă adesea carcinom pancreatic pe termen lung. În cazul tumorilor IPMN, transformarea malignă în carcinom pancreatic ductal este observată la aproximativ 60-70% dintre pacienți (8). În neoplazia IPMN, carcinomul este localizat predominant în capul pancreasului. Neoplasmele mucinocistice prezintă transformare malignă în aproximativ 20% din cazuri. Cunoașterea crescândă despre mutațiile genetice secvențiale în neoplasmele chistice ale pancreasului nu permite încă o predicție fiabilă a riscului, dar experiența se aplică în cazul neoplasmelor chistice cu o dimensiune mai mare de 2 până la 3 cm, în special cu un diagnostic cunoscut (IPMN, MCN și serz adenom chistic [SCA]) trebuie efectuată îndepărtarea chirurgicală. Extirparea completă a neoplasmelor chistice este o strategie de prevenire a cancerului pentru multe dintre aceste boli și se efectuează acum în centre de tratament fără mortalitate chirurgicală. Îndepărtarea completă a unei tumori chistice (IPMN, MCN) aduce pacientului vindecarea din neoplasmul chistic și ameliorarea fricii de cancer pancreatic (e10, e41, e68).

Conflict de interese
Doamna PD Dr. Rau, Universitatea din Rostock a participat la studiul european ESPAC III. Profesorul Beger este fondatorul și președintele Fundației germane pentru carcinom pancreatic, spitalul universitar Ulm; în calitate de fondator al ESPAC, a participat la studiul ESPAC-I. Ceilalți autori declară că nu există niciun conflict de interese, așa cum este definit de liniile directoare ale Comitetului internațional al editorilor jurnalelor medicale.

Date manuscrise
trimis: 20 februarie 2007, versiune revizuită acceptată: 10 ianuarie 2008

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Dr. H. c. Hans G. Beger
Fundația pentru cancerul pancreatic
c/o Spitalul Universitar Ulm
Steinhцvelstrasse 9
89075 Ulm
E-mail: [email protected]