Când ce agent de scădere a lipidelor pentru lipidele crescute din sânge PZ - Pharmazeutische Zeitung
farmacie
Când și care agent de scădere a lipidelor pentru lipidele crescute din sânge?
Deși practic toți agenții obișnuiți de scădere a lipidelor au un efect asupra colesterolului LDL, acesta este cel mai eficient redus de sechestranții de acid biliar și de inhibitorii HMG-CoA reductazei. În schimb, derivații acidului nicotinic și fibratele reduc preferențial trigliceridele. Pentru utilizarea corectă a unui anumit agent hipolipemiant sau a unei combinații, sunt esențiale considerații cu privire la sănătatea individuală a pacientului. Un tratament optimizat pentru scăderea lipidelor este sigur și eficient, ținând cont de mecanismul actual de acțiune, de posibilele efecte nedorite și de posibilele interacțiuni medicamentoase.
Dacă modificările dietei și stilului de viață nu sunt suficiente pentru a normaliza nivelul lipidelor din sânge, se utilizează medicamente care scad lipidele în plus față de tratamentul de bază non-medicamentos. Atunci când se ia o decizie specifică pentru un pacient, trebuie luate în considerare diferite aspecte.
Tipul (hipercolesterolemia sau trigliceridemia în prim plan) și amploarea modificării lipidelor din sânge vor determina cu siguranță necesitatea tratamentului medicamentos. Lipidele sanguine, inclusiv diferențierea în trigliceride (TG), colesterol total, colesterol LDL și HDL, trebuie repetate în diferite zile.
Limita inferioară de intervenție pentru scăderea colesterolului este determinată de factori de risc suplimentari, în special de bolile aterosclerotice existente, cum ar fi boala coronariană, infarctul miocardic și altele. Discuția controversată despre o limită inferioară a, de exemplu, 200 mg/dl colesterol total este, prin urmare, lipsită de sens. În cazul factorilor de risc suplimentari, limita inferioară poate fi, de asemenea, semnificativ mai mică, după cum se arată în tabelul Sheffield pentru factorii de risc individuali și apariția lor combinată.
Utilizarea preferată a claselor individuale de scădere a lipidelor pentru scăderea colesterolului sau a trigliceridelor se explică prin mecanismul lor de acțiune. Mecanismul molecular primar de acțiune al statinelor (fluvastatină, lovastatină, pravastatină, simvastatină) este o inhibare a HMG-CoA reductazei, enzima cheie în biosinteza endogenă a colesterolului. Efectul clinic constă în faptul că reglarea ascendentă indirectă a receptorilor LDL (LDL-R) în ficat determină extragerea cantităților crescute de colesterol LDL din sânge.
Schimbătorii de anioni sau sechestranți precum colestiramina sau colestipolul întrerup ciclul enterohepatic al acizilor biliari prin legarea lor în lumenul intestinal și creșterea excreției cu scaunul. Acest lucru duce indirect la o sinteză crescută ulterioară a acizilor biliari din colesterol în ficat. Datorită epuizării relative a colesterolului, receptorii LDL din ficat sunt din nou supra-reglementați. Efectul principal al acidului nicotinic asupra trigliceridelor, pe de altă parte, se explică printr-o eliberare redusă de VLDL din ficat și astfel o scădere a fracției LDL rezultată din fracțiunea VLDL. În plus, se spune că acidul nicotinic reduce eliberarea acizilor grași liberi din țesutul adipos. O activare crescută a lipoproteinei lipazei (LPL), enzima cheie pentru descompunerea VLDL, este discutată ca mecanismul principal de acțiune al fibratelor. Acest lucru scade nivelul trigliceridelor.
Deși toți agenții hipolipemiante influențează practic toți parametrii lipidici datorită interacțiunii metabolice în metabolismul lipoproteinelor, aceștia pot fi clasificați în funcție de efectul lor predominant. Aceasta înseamnă că statinele și colesterolul sunt utilizate de preferință din cauza scăderii colesterolului lor atunci când hipercolesterolemia se află în prim-planul tulburării metabolismului lipidic. În schimb, fibratele și acidul nicotinic ar trebui utilizate de preferință în trigliceridemie dacă o creștere a colesterolului este de importanță secundară.
În scopuri clinice, dislipidemiile pot fi practic împărțite în forme primare și secundare, prima având o cauză genetică. În cazuri rare, este cauzată de o tulburare monogenică, cum ar fi hipercolesterolemia familială, în care o anomalie a genei pentru receptorul LDL duce la absorbția afectată a colesterolului LDL în ficat. Trebuie remarcat aici că doar forma heterozigotă de tratament cu statine este accesibilă; În forma homozigotă, inducerea receptorului LDL nu este posibilă deoarece este complet absentă sau defectă. Cea mai frecventă formă de hipercolesterolemie primară este hipercolesterolemia poligenetică.
Cu excepția celor de mai sus, toate formele de hipercolesterolemie primară trebuie tratate cu statine sau sechestranți (colestiramină schimbătoare de anioni). O combinație sinergică a ambelor principii de terapie pentru o scădere durabilă a colesterolului ar fi ideală, dar colestiramina este practic exclusă pentru tratamentul pe termen lung din cauza problemelor de conformitate și a unui număr de interacțiuni cu alimente și medicamente.
Dislipidemiile secundare sunt cauzate de factori de mediu și boli precum diabetul, hipotiroidismul și sindromul nefrotic sau fumatul. În multe cazuri, însă, cauza exactă nu poate fi identificată. Și aici terapia se bazează pe dislipidemia aflată în prim-plan, posibil terapie combinată pentru tulburări mixte ale metabolismului lipidic.
În cazul diabetului, de exemplu, din cauza hipertrigliceridemiei predominante, se recomandă tratamentul cu fibrați. Un cadru optim al diabetului, cu controlul zahărului și dieta, precum și o schimbare a stilului de viață sunt deosebit de importante aici, și în ceea ce privește dislipidemia. În sindromul nefrotic, statinele sunt indicate dacă colesterolul LDL este crescut. Deși fibratele ar fi indicate din cauza trigliceridemiei care apare aici, ele pot provoca probleme din cauza acumulării și exacerbării insuficienței renale. Hipertrigliceridemia de transplant de organe este sigură și eficientă în reducerea transplantului de organe cu gemfibrozil. Pe de altă parte, trebuie folosită precauție atunci când se utilizează statine, deoarece acestea cauzează riscul de rabdomioliză (dizolvarea fibrelor musculare striate), dacă este în același timp necesară imunosupresia cu ciclosporină.
Articol PZ de Sabine H. Bodem, Karlstein