Când trebuie să trimiteți un pacient cu dureri de cap la camera de urgență Swiss Medical Review
rezumat
Durerile de cap secundare patologiei intracraniene sunt rare, dar potențial grave. Căutarea sistematică a simptomelor și semnelor clinice ale alarmelor (steaguri roșii) face posibilă suspectarea unei etiologii secundare. Principalele semne de avertizare sunt: un debut brusc, o durere de cap excepțional de intensă, o nouă durere de cap la un adult cu vârsta peste 50 de ani, prezența sincopei și vărsăturilor, identificarea unei tulburări neurologice focale sau a „meningismului, traume recente, dureri de cap neobișnuite în timpul sarcină sau în tratament anticoagulant și, în cele din urmă, o suspiciune de glaucom. Un algoritm simplu bazat pe aceste criterii identifică gradul de urgență și necesitatea de a îndruma pacientul către camera de urgență.
Introducere
Frecvente în medicina generală, durerile de cap se numără printre primele zece motive pentru consultare și reprezintă aproape 2% din vizitele la serviciile de urgență. Deși 90-95% dintre acești pacienți se întorc acasă cu un diagnostic de cefalee primară, benignă, medicul primar trebuie să fie capabil să detecteze și să trimită o minoritate de cefalee secundară (0,8-1,2% din cefalee) și potențial grave. 1
Obiectivul acestui articol este de a ajuta medicul de asistență medicală primară să identifice o durere de cap secundară care justifică transferul la un centru de urgență echipat pentru diagnostic rapid și management multidisciplinar.
Caz clinic, prima parte
O tânără de 25 de ani se consultă cu o hemicranie dreaptă pulsabilă care a început acum 24 de ore, fără febră, cu fotofobie și greață și fără alte simptome neurologice. Acesta este al treilea episod similar din ultimii doi ani. De obicei are o stare bună de sănătate, cu excepția supraponderalității, fumează zece țigări pe zi și ia contracepție hormonală. Examenul neurologic este normal, iar tratamentul cu paracetamol ameliorează rapid durerea.
Clinica ajută medicul primar
Sunt elementele clinice suficiente pentru a exclude o patologie secundară potențial gravă ?
Anumite etiologii secundare sunt ușor de suspectat, cum ar fi durerile de cap post-traumatice care sugerează un hematom subdural, durerile de cap febrile cu semne meningeale care sugerează meningita sau durerile de cap noi în context oncologic sau imunosupresia care sugerează o tumoare expansivă sau un proces infecțios.
În afară de aceste situații caricaturizate, diversitatea prezentărilor clinice poate pune dificultăți de diagnostic pentru medicul primar. Identificarea steagurilor roșii în istorie și statut (rezumate în tabelul 1) crește semnificativ riscul de a fi în prezența unei patologii secundare (până la 71% din etiologiile grave găsite). 2 Trebuie menționată o examinare specială a fundului, care este importantă din punct de vedere clinic, dar limitată în sensibilitate și practică de experiența practicianului și de disponibilitatea occulodilatoarelor, el ar trebui totuși să facă parte din examenul clinic de bază.
Semne de avertizare (steaguri roșii), elemente anamnestice și clinice care sugerează o durere de cap secundară
Dintre elementele clinice și anamnestice, unele sunt puternic corelate cu o patologie intracraniană: 3-5 dureri de cap cu debut brusc descrise ca fiind cele mai slabe experimentate, vărsături sau sincope, anomalii ale stării neurologice. În schimb, absența anumitor elemente reduce foarte mult probabilitatea de a avea o durere de cap secundară. Astfel, absența următoarelor trei predictori: 1) vârsta> 50 de ani; 2) debutul brusc și 3) anomalia stării neurologice permite excluderea unei patologii intracraniene cu un raport de probabilitate negativ (LR-) de 0,06. 5 În mod similar, alți autori au identificat pacienți cu risc crescut de patologie secundară (durere bruscă/vărsături-sincopă/semne neurologice/gât rigid de febră/agravare progresivă/cefalee persistentă) sau cu risc scăzut (antecedente de cefalee/episod similar) (Figura 5 1). Absența criteriilor de risc ridicat face posibilă excluderea rezonabilă a unei patologii secundare și evitarea investigațiilor suplimentare de urgență cu un LR- de 0,04. 6
În prezența simptomelor sau a semnelor de avertizare, medicul trebuie să diferențieze în continuare durerile de cap pentru a fi direcționate urgent de cele care urmează să fie investigate în ambulatoriu. Dacă este evident că o durere de cap acută cu tulburări de conștiință și rigiditate a gâtului ar trebui să conducă la excluderea urgentă a hemoragiei intracraniene sau a meningitei, trebuie investigată o durere de cap progresivă, la un pacient de peste 50 de ani, dar fără urgență. Tabelul 2 rezumă principalele suspiciuni diagnostice și timpul de investigare a acestora.