Cazul special - când chistul hepatic devine salvator • Medicină militară; Farmacia de apărare
De la Departamentul de Chirurgie Generală, Viscerală și Toracică (Director Clinică Dr. Flota Dr. W. Rost), Departamentul de Medicină Internă (Director Clinică Oberstarzt Dr. Ch. Busch) și Departamentul de Radiologie (Director Clinic Oberstarzt Dr. H. Schlegl) al Spitalul Bundeswehr Hamburg (comandant general doctor Dr. J. Hoitz)
rezumat
Perforațiile ulcerului sunt de obicei asociate cu un abdomen acut și pot provoca o imagine clinică peritonită care pune viața în pericol. Acestea sunt extrem de relevante pentru persoanele de peste 50 de ani și sunt asociate cu o mortalitate de până la 30%. Chisturile hepatice, pe de altă parte, sunt cele mai frecvente tumori benigne ale ficatului și au o importanță clinică redusă, în special în chirurgie. În următoarea descriere a cazului, este raportat un pacient la care un ulcer duodenal, acoperit, a perforat un chist hepatic preexistent. Nu a apărut un abdomen acut și toate complicațiile asociate. În literatură există doar două cazuri care sunt înregistrate cu acest curs. Terapia decisivă aici a fost în cele din urmă combinația dintre intervenția endoscopică și reabilitarea chirurgicală, care a dus la recuperarea completă a pacientului.
Raport de caz
În martie 2016, un pacient în vârstă de 84 de ani s-a prezentat la camera de urgență centrală a spitalului Bundeswehr din Hamburg din cauza durerii epigastrice timp de 14 zile, vărsături de două ori și pierderea poftei de mâncare. Nu au existat anomalii ale scaunului și nici febră. Ea nu a avut anterior boli abdominale sau operații, nu a luat niciun medicament pe termen lung și, de asemenea, a refuzat șederile mai lungi în străinătate. Diagnosticul gastroenterologic nu a mai avut loc până acum. Examenul fizic a arătat, cu excepția sensibilității în epigastru și abdomenul superior stâng, cu o tumoră predominant palpabilă acolo, un abdomen discret, fără tensiune defensivă.
Fig 2: Dovada poziției corecte a drenajului în masă. În laboratorul de admitere, GPT, y-GT și proteina C-reactivă au fost crescute moderat (GPT 110 U/l; yGT 54 U/l; CRP 93 mg/l). În sonografia abdominală s-au remarcat o masă mare, rotunjită de 10x8cm în zona ficatului stâng cu părți parțial solide, parțial lichide, precum și o colecistolitiază fără -ită. Au fost de asemenea găsite mai multe chisturi hepatice. Diagnosticul secțional al imaginii care a fost inițiat apoi a relevat suspiciunea unui abces hepatic. (Fig. 1 și 1a) Datorită poziției favorabile, care este ușor accesibilă din partea ventrală, s-a luat decizia de a ameliora abcesul.
Fig. 3: EGD cu dovezi ale unui ulcer duodenal perforat pe peretele posterior al bulbului duodenal. Desigur, echipa și-a pus problema unui defect de puncție. CT de control după puncție a putut arăta poziția corectă a drenajului în masa suspectată de abces; aici nu fusese nici o înțepătură a stomacului. (Fig. 2) Pentru a clarifica în continuare situația, a fost organizată o zi esofag-gastro-duodenoscopie a doua zi. Un ulcer duodenal în zona peretelui posterior al bulbului ar putea fi identificat prin gastroscopie, care a fost perforată într-un chist hepatic preexistent. Acest lucru ar putea fi în cele din urmă „cistoscopat” cu gastroscopul. (Fig. 3, 4 și 5)
Fig. 5: în chistul ficatului În cadrul terapiei conservatoare prin introducerea unei sonde trilumen dincolo de locul perforării și a unei terapii de eradicare însoțitoare, nu s-a putut inițial vindeca. Perspectiva vindecării fistulei rezultate deschizându-se în chist era puțin probabilă; închiderea endoscopică cu cleme nu este promițătoare.
Deci, s-a luat decizia de a continua operația. Au fost efectuate o excizie și sutură ulcerului, precum și descoperirea chistului hepatic. (Fig. 6, 7 și 8). Colecistectomia a fost efectuată în același timp dacă s-a constatat că colecistolitiaza este secundară.
În cursul postoperator, nutriția enterală a fost asigurată pentru o perioadă scurtă de timp printr-un tub trilumen. Cursul ulterior a fost simplu, pacientul a fost externat fără simptome.
Fig. 6: Reprezentarea doudenului care aderă la chistul hepatic. Fig. 7: Reprezentarea locului de perforare pe peretele posterior al bulbului duodenal. Fig. 8: Descoperirea chistului hepatic
discuţie
În acest caz, a existat un curs extrem de rar al unei boli comune generale, perforarea ulcerului. Din 1982 până în 2014, numai 5 cazuri sunt cunoscute în literatura de specialitate din întreaga lume, care descriu o perforare a ulcerului duodenal acoperit într-un chist hepatic. În doar două dintre ele perforarea ulcerului duodenal a fost transformată într-un chist hepatic benign preexistent, ca în cazul nostru; în trei cazuri a fost un chist echinococic. Pacientului i s-a ferit un abdomen acut cu toate complicațiile sale. Măsurile gastroenterologice conservatoare au condus inițial la stabilizarea situației abdominale; reabilitarea secundară ar putea fi finalizată prin intervenția chirurgicală.
Adresa autorilor:
Director medical
Stephanie Teichert
Departamentul de Chirurgie Generală, Viscerală și Toracică
Spitalul Bundeswehr Hamburg
Lesserstrasse 180
22049 Hamburg
E-mail: [email protected]
Toate imaginile: BwKrhs Hamburg
Data: 19.02.2018
Sursă: Medicină militară și farmacie militară 4/2017