Ce tratament pentru o suspiciune de tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare
rezumat
Boala tromboembolică venoasă (TEV) este frecventă, cu o incidență de 0,75-2,69/1000 de persoane și 2-7/1000 peste 70 de ani. Tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară (PE) reprezintă două fațete ale TEV. Procesul de diagnostic pentru TVP la nivelul membrelor inferioare (MI) se bazează pe estimarea probabilității pre-test, utilizarea judicioasă a dimerilor D și ultrasunetele bazate pe probabilitate. Tratamentul constă în principal în anticoagulare, a cărei durată depinde de riscul de recurență și sângerare. Noile anticoagulante orale directe și datele recente privind terapia intervențională la unii pacienți au extins spectrul terapeutic. Scopul acestui articol este de a informa medicul primar despre managementul optim al TVP în IM.
Introducere
Tromboembolismul venos (TEV) este o combinație de tromboză venoasă profundă (TVP) și embolie pulmonară (PE). Este o boală vasculară frecventă, o sursă majoră de morbiditate în lume, atât în medicina ambulatorie, cât și în practica spitalicească. Incidența anuală a TEV este estimată la 0,75-2,69/1000 de persoane și 2-7/1000 peste 70 de ani. 1 În faza sa acută, TVP la extremitatea inferioară (IM) poate prezenta durere și edem. În cazuri rare, poate reprezenta o amenințare la adresa supraviețuirii membrului afectat (flegmie). 2 Riscul unui EP potențial fatal este întotdeauna prezent în absența unui tratament adecvat. Dezvoltarea sindromului post-trombotic (PTS) care limitează calitatea vieții și recurența tromboembolică constituie riscurile TVP pe termen mediu și lung. 2 În ultimii ani, au fost publicate mai multe studii privind strategia de diagnostic și tratamentul TVP. Acest articol își propune să rezume pentru medicul primar progresele recente în domeniul managementului TVP al IM.
Procedură de diagnostic în caz de suspiciune de tromboză venoasă profundă
Deoarece prezentarea clinică este nespecifică, este posibil ca diagnosticul TVP să nu se facă doar pe baza istoricului și a examenului fizic. Deoarece prevalența TVP în caz de suspiciune clinică este relativ scăzută (aproximativ 20%), 3 imagini ar fi indicate la prea mulți oameni. Prin urmare, utilizarea algoritmilor de diagnosticare, inclusiv evaluarea probabilității pre-test și testul dimerului D, ajută la determinarea pacienților cu suspiciune de TVP care necesită imagistică confirmativă.
Determinarea probabilității pretest a unei TVP de IM se bazează pe utilizarea scorului clinic Wells (cel mai utilizat scor în acest context), care ia în considerare atât istoricul, simptomele, cât și factorii de risc. 2 Scorul Wells permite stratificarea pacienților pe baza unei probabilități scăzute (prevalența TVP în jur de 5%), intermediară (17%) sau mare (53%) de a avea TVP. 4
În caz de probabilitate scăzută sau intermediară, se recomandă testarea dimerilor D din plasmă (produși de degradare a fibrinei stabilizate). 2,4 În cazul unor dimeri D negativi (4 La pacienții cu dimeri D pozitivi, TVP nu poate fi exclusă formal și este imperativ să se finalizeze procesul de diagnosticare prin efectuarea unei ultrasunete Doppler venoasă de compresie (EDC) efectuată de un angiolog. Utilizarea dimerilor D ca unic mijloc de evaluare a riscului de TVP trebuie evitată din cauza specificității lor scăzute. Pe de altă parte, pentru pacienții cu suspiciune clinică ridicată de TVP, nu este indicată doza de dimer D, 2 acești pacienți fiind trimiși direct la angiolog pentru imagistica de diagnostic; în acest din urmă context, în funcție de riscul hemoragic al pacientului, anticoagularea terapeutică poate fi deja inițiată în așteptarea examenului de confirmare EDC. în figura 1
Algoritm pentru managementul pacienților cu suspiciune de tromboză venoasă profundă (TVP) a membrelor inferioare (IM)