Ce tratament pentru vasculita ANCA-pozitivă Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Dintre vasculitele care afectează vasele mici, termenul „vasculită ANCA-pozitivă” (pozitiv pentru anticorpii anticitoplasmatici din neutrofile) include de fapt trei entități clinice distincte. 1,2 Toate sunt boli sistemice rare (20 de cazuri/milion de populație) cu expresie clinică variabilă. Cu toate acestea, anumite organe sunt mai frecvent ținta acestor fenomene inflamatorii.
Astfel, în boala Wegener, rinichiul și plămânul sunt cel mai adesea afectați. În poliangiita microscopică (PAM), rinichiul este aproape sistematic afectat, plămânul fiind rănit doar o dată la doi. În cele din urmă, în boala Churg-Strauss predomină afectarea pulmonară (leziuni granulomatoase, astm, nivel de eozinofilie plasmatică mai mare de 10%) (Tabelul 1). În boala Wegener și MAP, afectarea renală se caracterizează prin creșterea glomerulonefritei (cu hematurie și proteinurie), necrozantă și rapid progresivă. Implicarea pulmonară, care condiționează supraviețuirea pacientului, se caracterizează prin alveolită hemoragică în MAP, suplimentată cu granulomatoză inflamatorie în boala Wegener. 1,2,3
Prezența ANCA și caracterizările acestora (citoplasmatică sau perinucleară, proteinază 3 (PR3) pozitivă sau mieloperoxidază (MPO) pozitivă) sunt un ajutor important pentru diagnosticul acestor boli (Tabelul 2). 1 Cu toate acestea, sensibilitatea și specificitatea lor nu sunt absolute (10-20% din glomerulonefrita necrozantă în vasculită sunt ANCA negative, în timp ce 20% din bolile Goodpasture, anumite infecții și un anumit procent de colită ulcerativă sunt ANCA-pozitive). 1,2 De asemenea, trebuie remarcat faptul că, pentru majoritatea autorilor, pozitivitatea pentru ANCA constituie un semn important al activității bolii și detectarea acestora ar fi, de exemplu, utilă în anticiparea recurențelor clinice (tratamentul precoce al unei recurențe pe baza ANCA care sunt pozitivizate fără afectarea clinică rămâne oricum discutată). 4 Fiziopatologia acestor afecțiuni este complexă, iar descrierea sa depășește domeniul de aplicare al acestui articol (rolul ANCA, celule endoteliale, TNF-a, limfocite etc.).
Scopul nostru este de a studia diferitele tratamente disponibile pentru aceste vasculite. Înainte de a aborda tratamentul de inducție, tratamentul de întreținere și tratamentele „alternative”, câteva statistici ne vor convinge de utilitatea inițierii unui tratament greu în acest tip de patologie cât mai devreme posibil: fără tratament, supraviețuirea medie este, de fapt, de cinci luni pentru o mortalitate de 90% la doi ani; cu tratament, supraviețuirea la un an ajunge la 80%. 3
Tratament de inducție
Tratament de întreținere
Apariția recurenței clinice (25 până la 50% din cazuri în decurs de trei până la cinci ani) necesită inițierea tratamentului de întreținere. Deși durata ideală a acestui tratament de întreținere este încă dezbătută (de la douăsprezece luni până la tratamentul pe tot parcursul vieții), o perioadă terapeutică de cel puțin un an pare esențială. Pentru unii autori, durata poate varia în funcție de condiție (un an pentru MAP versus doi ani pentru Wegener unde recurențele par mai frecvente). Singura certitudine este că întreruperea tratamentului trebuie făcută sub control clinic și biologic strict.
Alegerea tratamentului de întreținere ar trebui să fie rezultatul unui echilibru între eficacitatea acestuia și potențialele sale efecte secundare pe termen scurt și lung. 3 Doza mică de corticosteroizi (10-20 mg/zi) rămâne indicată pe tot parcursul tratamentului. 1,2,3 Un studiu european recent a arătat că utilizarea azatioprinei în doză de 2 mg/kg/zi timp de 12 luni (la pacienții tratați pentru Wegener sau PAM cu creatinină serică 2,6
Mai multe studii au demonstrat eficacitatea sulfametoxazolului/trimetoprimului în bolile Wegener limitate la sfera ORL, pe baza prezenței frecvente a stafilococului auriu la nivelul ORL și a rolului lor posibil în patogeneza bolii Wegener. De exemplu, un alt studiu a arătat o rată de recurență clinică mai mică de 20% la un an (față de placebo) cu profilaxie care conține sulfametoxazol/trimetoprim (800/160 mg/zi în două doze). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că în acest studiu mai mult de 20% dintre pacienți au fost nevoiți să oprească tratamentul ca urmare a efectelor secundare ale antibioticului. Prin urmare, acest tratament nu este sistematic în boala Wegener sistemică, dar unii autori susțin, de asemenea, efectul pozitiv al sulfametoxazolului în prevenirea pneumocistozei la pacienții cu ciclofosfamidă în leucopenie (CD4 mai puțin de 300/mm 3). 3.7
Tratamente alternative
În acest termen, vom folosi tratamente vechi sau noi, care nu au făcut obiectul unor studii majore sau care sunt în curs de evaluare. Acestea vor fi considerate ca tratamente de inducție sau de întreținere sau ca „terapie de salvare” în cazul netoleranței sau eșecului tratamentului „clasic”.
Indicația de plasmafereză (60 ml/kg/zi, maxim 4 l/zi, timp de șapte până la zece zile) este reținută de majoritatea specialiștilor în caz de insuficiență renală severă (creatinină serică> 5,7 mg/dl), în caz de insuficiență pulmonară gravă sau în caz de eșec sau netoleranță la tratamentul convențional. 1,3,8,9 Beneficiul plasmaferezei a fost comparat cu bolii corticosteroizi ca terapie de inducție la pacienții cu insuficiență renală severă. Rezultatele finale nu au fost încă publicate, dar datele preliminare la trei luni, care par a fi confirmate la douăsprezece luni, arată un procent semnificativ mai mic de pacienți aflați încă în dializă în grupul cu plasmafereză (fără diferență de mortalitate). Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că aceste două tipuri de tratament nu se exclud reciproc în caz de deteriorare severă a organelor. 10.11