Ce trebuie făcut cu o fractură vertebrală osteoporotică Swiss Medical Journal
rezumat
Introducere
Vinetă clinică 1
Acesta este un pacient în vârstă de 55 de ani care prezintă, în urma unor crize de tuse, dureri mecanice în centura din spate. Ca factor de risc pentru osteoporoză, ea prezintă menopauză nesubstituită la vârsta de 50 de ani, terapie de lungă durată inhalată și sistemică cu corticosteroizi în contextul bolii Widal și aport alimentar insuficient de calciu. Prelucrarea biologică prezintă hipovitaminoză D (5 Diferitele strategii de screening sunt evaluarea clinică și imagini radiologice (radiografie standard, VFA, RMN). Clinic, manifestările acute sunt în principal durere la nivelul pielii. Fractură, uneori cu iradiere de tip radicular. Cealaltă semnele clinice care pot duce la suspectarea uneia sau mai multor fracturi vertebrale sunt: scăderea dimensiunii (> 4 cm comparativ cu anamneza sau> 2 cm măsurată de medic), cifoză progresivă, o distanță între perete și occiput> 0 cm, un abdomen proeminent, o distanță coasta-pelvis 6
Semne clinice în favoarea uneia sau mai multor fracturi vertebrale
Radiografie convențională
Morfometrie vertebrală
Morfometria coloanei vertebrale prin VFA este o metodă relativ recentă pentru vizualizarea coloanei dorsolombare în profil. Este iradiere ieftină, rapidă și scăzută. Este efectuat de aparatul DXA în timpul densitometriei osoase și face posibilă detectarea fracturilor vertebrale de la D4 la L4. 3 Această tehnică este eficientă în detectarea fracturilor vertebrale de gradul 2 și 3 situate sub D6. Pentru fracturile de gradul 1, este necesară radiologia standard pentru confirmarea diagnosticului (figura 3).
Evaluarea fracturii vertebrale prin DXA
RMN poate fi utilizat pentru a determina natura recentă sau veche a fracturii, în funcție de prezența sau absența edemului osos. În caz de îndoială diagnostică, permite, de asemenea, analiza morfologică și analiza semnalului pentru a distinge o origine benignă de o origine malignă. Într-o fractură recentă (8 Un test al creatininei serice pentru a estima funcția renală și un test pentru markerii remodelării osoase (încrucișări serice și P1NP: propeptidă N-terminală de procolagen tip 1, marker al producției de colagen) va completa Riscul de fractură vertebrală este crescută în special în anumite patologii care favorizează osteoporoza 9, iar restul analizelor efectuate vor depinde de suspiciunea clinică, în general, acestea fiind efectuate de un medic specializat în domeniul în cauză.
În unele cazuri, nu observăm niciun simptom particular, dar fractura vertebrală se dezvoltă într-un context neobișnuit: valori densitometrice foarte mici, fără un factor de risc clar, la un pacient sub tratament împotriva osteoporozei, mai ales dacă nu există o îmbunătățire a valori densitometrice sau în caz de fracturi vertebrale multiple sau în cascadă (mai multe evenimente distincte succesive). În aceste situații, chiar și în absența simptomelor, este necesar să se măsoare viteza de sedimentare și să se verifice în mod sistematic gammopatia monoclonală, mastocitoza și boala celiacă, pe lângă hipogonadismul la bărbați.
În cele din urmă, am fost primii care au demonstrat apariția fracturilor vertebrale spontane, adesea multiple, la pacienții la care nu s-a efectuat o injecție cu denosumab la data programată fără reluarea cu un bifosfonat, și aceasta de la 7 luni după injecția anterioară. 10,11 Acest risc este asociat cu o remodelare osoasă crescută sau cu „revenire”. Este posibil ca în osteoporoză secundară (de exemplu asociată cu boala celiacă, ca în cazul 2), revenirea să fie mai timpurie. Prin urmare, la toți pacienții trebuie să ne asigurăm că nu există o întrerupere a tratamentului cu denosumab în curs și să efectuăm o dozare a încrucișărilor (care ar fi foarte mare dacă ar fi cazul) înainte de a relua tratamentul pentru osteoporoză. 11.12
Vinetă clinică 3
Aceasta este o femeie în vârstă de 80 de ani, cunoscută ca având artrită reumatoidă, care nu a luat glucocorticoizi de mulți ani. Ea a prezentat o fractură netraumatică a tibiei distale și măsurarea densității minerale osoase a prezentat valori scăzute, cu scoruri T de - 2,9 SD la nivelul coloanei vertebrale, - 2,7 SD la nivelul gâtului femural și - 3,0 DS la nivelul șoldului plin. Ea primește tratament cu acid zoledronic (Aclasta) timp de 3 ani. Se observă o îmbunătățire a valorilor densitometrice, dar evoluția este marcată de apariția unei fracturi vertebrale netraumatice la vârsta de 84 de ani, adică la un an după ultima perfuzie de Aclasta, făcând indicația pentru tratament . teriparatide (Forsteo). Deoarece durerea rămâne dificil de gestionat, se face o indicație pentru vertebroplastie.
Ce tratament analgezic? locul vertebroplastiei
Cele două complicații principale ale fracturii vertebrale osteoporotice sunt durerea și cifoza, care ulterior provoacă durere și tulburări funcționale. Tratamentul durerii acute se bazează pe tratamente antalgice convenționale, care urmează să fie crescute treptat în funcție de cele 3 niveluri ale OMS. Mai precis, pentru fractura vertebrală acută și dureroasă, se poate încerca calcitonina intranazală (în caz de beneficiu, aceasta din urmă se manifestă în primele două săptămâni de tratament; 200 UI pe zi pentru o durată de tratament de 3 săptămâni până la 3 luni maximum) 13, precum și terapii non-medicamentoase, cum ar fi fizioterapia, mai întâi pentru analgezie și lupta împotriva tensiunii musculare, apoi pentru proprioceptive blânde și întăriri musculare profunde pentru a lupta împotriva cifozei. Purtarea corsetului nu a arătat niciun beneficiu.