Centrul pentru sănătatea și educația femeilor - pneumonie dobândită în comunitate în timpul sarcinii

WHEC Practice Bulletin și Clinical Management Guidelines for Health Care Providers. Grant de la Centrul de Educație și Educație pentru Sănătatea Femeilor (WHEC).

Scopul acestui document este de a se concentra asupra pneumoniei dobândite în comunitate (CAP) în timpul sarcinii. Recomandările recente ale Societății de Boli Infecțioase din America (IDSA) și Societății Toracice Americane (ATS) privind gestionarea PAC abordează tehnicile de diagnosticare și gestionare a pneumoniei bacteriene și virale. Aceste linii directoare sunt discutate în legătură cu femeia însărcinată cu capac. Este larg acceptat faptul că femeile însărcinate nu tolerează și infecțiile pulmonare și, prin urmare, pneumonia poate duce la morbiditate și mortalitate mai mari. Din acest motiv, majoritatea recomandă un nivel de monitorizare și intervenție pentru femeile gravide.

Cele mai frecvente etiologii ale pneumoniei dobândite în comunitate (CAP)

tipuri de Legionella

Bacili gram negativi

o anumită adaptare a funcției imune în timpul sarcinii poate juca, de asemenea, un rol în sensibilitatea la pneumonie și evoluția clinică a acesteia. Celulele T citotoxice sunt suprimate, iar celulele T-helper 2 predomină asupra celulelor T-helper 1 cu un raport de 4: 1, rezultând secreția scăzută a interleukinei-2, interferonul γ- și factorul de necroză tumorală-β. activitatea celulelor ucigașe naturale este, de asemenea, redusă (5). Deși suprimarea anumitor funcții imune umorale și celulare se crede că permite acomodarea sau toleranța transplantului fetal, o susceptibilitate crescută la anumite infecții, posibil, este în mod clar nedorită.

Criterii pentru pneumonia severă dobândită în comunitate (CAP)

Au fost propuse mai multe criterii pentru definirea serioasă a PAC. Majoritatea seturilor de cazuri au fost definite pur și simplu ca PAC care necesită unități de terapie intensivă (ICU). Criterii obiective pentru identificarea pacienților la internare în terapie intensivă, inclusiv definiția inițială a CAP ATS severă și modificările ulterioare, criteriile de trotuar (confuzie, uremie, frecvență respiratorie, tensiune arterială) și clasa de severitate a pneumoniei cu indicele de severitate (PSI) (sau IV și V) (6). PSI se bazează pe date care sunt în general disponibile pentru prezentarea și stratificarea pacienților în cinci clase de risc în care ratele de deces în 30 de zile variază de la 0,1% la 27,0%. Cu cât scorul este mai mare, cu atât este mai mare riscul de deces, admiterea în UCI și readmisie și cu atât durata de ședere este mai mare. Un algoritm care utilizează PSI pentru a evalua adecvarea admiterii este util în gestionarea pacientului. Pacienții din clasele de risc I, II și III prezintă un risc scăzut de deces și majoritatea pot fi tratați în condiții de siguranță în ambulator, în absența unor circumstanțe atenuante.

* criterii minore: frecvența respiratorie **> 30 respirații/min; Raport PaO2/FIO2 ** 20 mg/dL); leucopenie *** (număr de celule albe din sânge, (7). Simptome nespiratorii, inclusiv cefalee, oboseală, mialgie, transpirație și greață. Pneumonia virală și fungică poate avea aceeași funcție pe cauze specifice. Examinarea fizică trebuie să includă semne vitale pentru a evalua starea febrei și a volumului intravascular. Frecvența respiratorie, cianoza, utilizarea mușchilor accesorii, evazarea nasului și retracțiile sternului sunt toți markeri ai suferinței respiratorii. Examinarea toracică poate dezvălui dovezi ale consolidării matității percuției, modificări de la E la A și suflul bronșic sună în concordanță cu pneumonia bacteriană. Femeile cu infecții virale sau micoplasmatice au adesea o examinare normală. Examenul fizic singur are o sensibilitate și o specificitate foarte scăzute pentru diagnosticul de pneumonie, dar, utilizat împreună cu antecedentele de radiografie toracică., și diagnosticul de laborator, rămâne una dintre pietrele de temelie ale diagnosticului.

Indicații clinice pentru teste diagnostice suplimentare (9):

Indicație Hemocultură Cultură de spută Legionella UAT Pneumococ UAT Altele

Admitere pentru terapie intensivă	X	X	X	X	X are
Lipsa antibioterapiei ambulatorii	X	X	X
Infiltratele cavitare	X	X	X b
Leucopenia	X	X
Abuzul activ de alcool	X	X	X	X
Boală hepatică cronică severă	X	X
Boală pulmonară obstructivă sau structurală severă	X
Asplenia (anatomică sau funcțională)	X	X
Călătorie recentă (în ultimele 2 săptămâni)	X	X c
Legionella rezultat UAT pozitiv	X d	n/A
Rezultatul pneumococic UAT pozitiv	X	X	n/A
revărsat pleural	X	X	X	X	X e

NA, nu se aplică; UAT, test antigen urinar.

Aspirat endotraheal dacă este intubat, posibil bronhoscopie sau lavaj bronhoalveolar nonbronchoscopic.
Culturi de ciuperci și tuberculoză.
Consultați orientările OMS și CDC pentru mai multe detalii. (http://www.cdc.gov și http://www.who.int)
Suporturi speciale pentru Legionella.
Toracenteza și culturile pleurale fluide.

Stratificarea riscului și decizia de spitalizare

Aproximativ 30% până la 50% dintre pacienții spitalizați cu pneumonie prezintă cazuri de risc scăzut, dintre care multe ar putea fi gestionate la domiciliu (7). Politica noastră generală este de a spitaliza femeile însărcinate cu pneumonie pentru cel puțin 23 de ore de observare. Evaluarea include o radiografie toracică, hemoleucogramă completă, electroliți, evaluarea oxigenării și hemoculturi dacă se suspectează septicemia clinică. Pentru toți pacienții, hemoculturile sunt pozitive în doar 5-15%; Hemoculturile pozitive sunt mai frecvente la cei cu CAP severă (9). Pata de gram a sputei poate fi utilă în alegerea acoperirii antibiotice inițiale, dar de obicei are un randament scăzut (10). În timpul sezonului gripal, testarea serologică rapidă pentru gripa A și B este rezonabilă. culturile de spută, testarea serologică, identificarea aglutininelor reci, testarea antigenului bacterian și reacția în lanț a polimerazei se efectuează numai atunci când este indicat clinic.

Unitatea de terapie intensivă (UCI) Decizia de admitere

Rațiunea deosebit de serioasă pentru definirea PAC este de patru ori:

Tratamentul cu antibiotice

Terapia antimicrobiană empirică: Recomandările empirice de antibiotice nu s-au schimbat semnificativ față de cele din ghidurile anterioare. Creșterea dovezilor a întărit recomandarea pentru combinația de tratament empiric a sevei CAP. Doar 1 antibiotic eliberat recent a fost adăugat la recomandări: ertapenem, ca alternativă acceptabilă de b-lactamă la pacienții spitalizați cu factori de risc de infecție cu agenți patogeni gram-negativi, alții decât Pseudomonas aeruginosa (12) . În prezent, comitetul așteaptă în continuare evaluarea siguranței telitromicinei de către Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) înainte de a face recomandarea sa finală cu privire la acest medicament. Recomandările sunt, în general, pentru o clasă de antibiotice, mai degrabă decât pentru un anumit medicament, cu excepția cazului în care datele favorizează în mod clar un medicament. Deoarece eficacitatea generală rămâne bună pentru multe clase de agenți, medicamentele mai puternice sunt preferate din cauza beneficiului lor în reducerea riscului de screening pentru rezistența la antibiotice.