Chirurgia herniei - ce metodă pentru care pacient • medic generalist online
Tabloul clinic al herniei este împărțit în principal în hernii inghinale și hernii de perete abdominal, în care predomină herniile incizionale. Repararea herniei este cea mai frecventă procedură chirurgicală efectuată în chirurgia generală și viscerală în Germania. Cele mai importante proceduri și indicațiile acestora sunt prezentate mai jos.
Cum se dezvoltă exact o hernie este încă neclar. Sunt cunoscuți factori predispozanți, cum ar fi obezitatea, ascita și circumstanțele care duc la creșterea presiunii abdominale interne, cum ar fi tuse cronică sau constipație. Rolul sintezei de colagen afectat nu este în niciun caz clarificat [1].
Hernie inghinală
Diagnostic
Diagnosticul unei hernii inghinale se poate face aproape întotdeauna numai pe baza rezultatelor examinării; H. stă cu impactul pozitiv al degetului bâjbâind cu provocare adecvată (atunci când tuseți sau apăsați abdomenul). Nu sunt necesare imagini diagnostice suplimentare; dacă este necesar, sonografia poate fi indicată dacă constatările sunt neclare (de exemplu, în cazul obezității pronunțate) sau foarte discrete. Un CT sau RMN este aproape niciodată necesar și, în majoritatea cazurilor, este destul de „jenant”. Hernia inghinală necomplicată, care este de obicei o indicație electivă pentru intervenția chirurgicală, trebuie să se distingă de herniile inghinale prinse și încarcerate, care necesită întotdeauna o intervenție de urgență.
Procedura de reparare
Peste 20 de metode de reparare a herniei inghinale care sunt încă utilizate în Germania astăzi arată clar că în prezent nu există standard de aur în tratamentul herniilor inghinale (Tabelul 1) [7, 8]. De la menționarea fermei de către Celsus în 25 î.Hr. Chr., Care pentru prima dată a contribuit cu o propunere de terapie pentru tratamentul „inghinii bolnave”, descrierea noilor tehnici de reparare continuă neîntreruptă până în prezent. Introducerea metodelor minim invazive în chirurgia herniei inghinale la începutul anilor 1990 a stârnit din nou discuții controversate [4, 5].
Reparația herniei inghinale conform SHOULDICE
În prezent este cea mai importantă metodă de sutură. Principiul constă în întărirea peretelui posterior al canalului inghinal prin dublarea fasciei transversale defecte prin intermediul a două rânduri de suturi continue, neabsorbabile și atașarea mușchilor (M. transversus abd. Și M. obliquus internus abd.) ligamentul inghinal (Fig. 1).
Repararea herniei inghinale conform Lichtenstein
În această metodă chirurgicală, peretele posterior al canalului inghinal este întărit cu material aloplastic neresorbabil - de obicei plasă din polipropilenă (Fig. 2). Ca și în cazul procedurii Shouldice, acest lucru se realizează printr-o abordare transinginală sau anterioară. Această plasă este fixată fără tensiune pe ligamentul inghinal și pe mușchii oblicului intern abdominal și, prin urmare, este dorsală față de aponevroza externă. Pentru ca formarea cordonului spermatic să treacă, este necesară tăierea acestei rețele pe partea laterală. Principalul avantaj este că aceasta este o procedură chirurgicală relativ ușoară de învățat. Reparația Lichtenstein este potrivită în special pentru pacienții cu hernii inghinale mari sau pentru pacienții pentru care este selectată o procedură anestezică regională.
Plastie laparoscopică transabdominală (TAPP)
În primul rând, o laparoscopie se efectuează printr-o incizie infraumbilicală. Apoi, din cavitatea abdominală, peritoneul este incizat și disecat pe regiunea inghinală corespunzătoare. Prin urmare, este o abordare dorsală. După disecția completă și repoziționarea sacului herniar, o plasă este plasată în așa fel încât potențialele portaluri herniale să fie cât mai centrale posibil. Înainte ca peritoneul să fie închis din nou cu suturi, plasturele este fixat pe peretele abdominal ventral cu ajutorul unui stivuitor, în special cranian și medial (Fig. 3).
Chirurgie endoscopică a plasturelui preperitoneal (TEP)
Deși există diferențe cruciale în procedură, TEP (Fig. 4) reprezintă o formă identică de reparație în rezultatul final comparativ cu TAPP disecat într-un sistem de baloane. După ce sacul hernial a fost repoziționat, o plasă este plasată și în spațiul preperitoneal. Lăsarea CO2 sub control vizual vă permite să faceți fără nicio fixare a plasturelui. Datorită procedurii strict extraperitoneale, o leziune potențială a organelor intra-abdominale este aproape imposibilă, pe de altă parte, această procedură este tehnic mai solicitantă decât TAPP datorită „spațiului mai îngust”.
În special în cazul herniilor bilaterale care există în mod sincron, TEP sau TAPP se impune practic datorită cheltuielilor suplimentare materiale și de timp reduse cu stres constant pentru pacient.
Pe baza ideii că nu există în prezent o procedură de reparație universală, cele mai importante metode descrise aici nu trebuie văzute în competiție între ele, ci mai degrabă se completează reciproc sub forma unui concept de terapie complementară [6, 8]. Îngrijirea generală a tuturor herniilor primare - în special a adulților tineri - ar fi cu siguranță supra-tratată cu o procedură de plasă. O metodă minim invazivă este recomandată cel târziu între 50 și 65 de ani [1] și ulterior (vezi Tabelul 2). În special, o creștere a bolilor cronice și a factorilor constituționali, cum ar fi obezitatea și o slăbiciune generală a țesutului conjunctiv, reprezintă o creștere a riscului de recurență și permit acestor pacienți să beneficieze într-un mod special de o procedură de patch (minim invazivă) [9, 10].
Complicații și îngrijire ulterioară
Hematoamele inghinale apar în până la 10% din cazuri, dar rareori necesită intervenție. Infecțiile plăgilor locale sunt fie tratate conservator (antibioză, răcire locală), fie trebuie redeschise (vindecarea secundară a plăgilor). Acest lucru din urmă este de temut în special dacă a fost utilizat material aloplastic în metoda de reparare. Poate fi necesară o reoperare cu explantarea ochiurilor inserate. O altă problemă este sindromul durerii cronice după intervenția chirurgicală de hernie inghinală, care în literatura de specialitate este estimată la 5-15% din cazuri, în funcție de autor. Umflarea testiculelor, atrofia sau orhita ischemică sunt extrem de rare. Frica care apare episodic că utilizarea rețelelor de plastic în sine poate duce la afectarea fertilității este în prezent nedovedită.
Cel mai important obiectiv final este și va rămâne apariția recurenței herniei pe termen lung. În toate metaanalizele relevante actuale, rata de recurență arată că metodele de plasă sunt semnificativ superioare metodelor de sutură pură [7].
În timpul îngrijirii ulterioare de către medicul de familie, stările plăgii trebuie mai întâi verificate îndeaproape. O atenție deosebită trebuie acordată semnelor floride de inflamație cu umflături, înroșire, supraîncălzire, secreție putridă și durere crescută. Seroamele, care sunt însoțite de umflături fără semne de inflamație, trebuie diferențiate de aceasta. Atunci când se utilizează material aloplastic, în general trebuie evitată puncția seroamelor. Sutura poate fi îndepărtată între a 7-a și a 10-a zi. Nu sunt necesare alte examene de urmărire programate.
Hernii de perete abdominal
Herniile de perete abdominal sunt în majoritate hernii incizionale în sensul unei complicații tardive după o laparotomie. În plus, herniile ombilicale și herniile epigastrice pot fi, de asemenea, subsumate sub acest termen colectiv.
Hernia ombilicală a adultului are portul de intrare la inelul ombilical. Femeile sunt mai frecvent afectate decât bărbații; obezitatea, ascita și tendința la constipație predispun datorită presiunii intraabdominale cronice și a efortului fizic intens.
În ceea ce privește numărul, totuși, herniile incizionale au o importanță mult mai mare. În fiecare an se efectuează în jur de 700.000 până la 800.000 de laparotomii. Conform literaturii, incidența herniilor incizionale este cuprinsă între 9 și 26%, dintre care aproximativ 30% sunt operate. Herniile încarcerate reprezintă o situație de urgență și trebuie prezentate imediat unui chirurg, dar o încercare de repoziționare - tot de către medicul generalist - ar fi justificată în orice caz.
Proceduri de reparare
Două grupuri mari de metode de reparare sunt utilizate astăzi ca proceduri chirurgicale: Pe de o parte, acestea sunt plasturi de perete abdominal, care sunt împărțiți în onlay, inlay și substrat în funcție de poziționarea materialului aloplastic în peretele abdominal. Toate sunt realizate folosind tehnica deschisă (Fig. 5). Al doilea grup sunt așa-numitele proceduri IPOM (plasă intraperitoneală onlay), în care o plasă este inserată în cavitatea abdominală fie deschis, dar în realitate mult mai des laparoscopic.
Tratamentul herniilor incizionale cu o singură sutură sau cu orice tip de dublare a fasciei (de exemplu, conform Mayo) fără utilizarea materialelor aloplastice a fost aproape complet abandonat din cauza ratelor ridicate de recurență.
Complicații
Cea mai importantă complicație postoperatorie este tulburarea de vindecare a rănilor. Comparativ cu herniile inghinale, aceasta apare mai frecvent datorită suprafeței mult mai mari a plăgii. Datorită utilizării aproape invariabile a ochiurilor plastice polimerice în chirurgia herniei incizionale, formarea postoperatorie a seromului în zona implantului este, de asemenea, o complicație relativ frecventă. Migrația sau pătrunderea implantului în structurile de organe învecinate (vezică, intestin etc.) este descrisă ocazional în rapoartele de caz, dar în general nu joacă un rol relevant din punct de vedere numeric în chirurgia herniei.
Cel mai important criteriu de rezultat este și va rămâne apariția unei hernii recurente. Prin utilizarea materialelor aloplastice, rata de recurență ar putea fi redusă la mult sub 10% [12].
Publicat în: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (5) paginile 40-44