Congresul European al Cardiologilor Boala coronariană este „orice în afară de stabilă”

Zylka-Menhorn, Vera

Pe măsură ce boala coronariană progresează în perioadele clinice - aparent - tăcute, Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) a schimbat terminologia. Având în vedere cronicitatea, ea vorbește acum despre pacienții cu „sindrom coronarian cronic”.

Conform noii linii directoare a Societății Europene pentru Cardiologie (ESC), termenul „boală coronariană stabilă” (CHD) este un lucru din trecut. Acesta a fost eliminat în favoarea „sindromului coronarian cronic” (SCC) - și astfel contrastează cu sindromul coronarian acut (ACS) (1). Odată cu schimbarea numelui, comisia orientativă dorește să sublinieze faptul că mulți pacienți cu CHD prezintă un risc crescut de evenimente cardiovasculare, cum ar fi accident vascular cerebral și atac de cord, în ciuda terapiei adecvate cu medicamente. Acest lucru se datorează faptului că patologia fundamentală a bolii, acumularea plăcilor aterosclerotice, este un proces dinamic care se poate schimba în timp prin creștere, stabilizare, regresie sau modificări ale compoziției plăcii - în funcție de stilul de viață, de modularea factorilor de risc și de terapiile farmacologice.

„Boala este orice, în afară de stabilă”, a subliniat co-autorul liniilor directoare, Prof. Dr. med. William Wijns, Galway, la congresul anual ESC de la Paris. „Sindromul coronarian cronic poate avea perioade stabile lungi, dar poate deveni instabil în orice moment”.

Cu toate acestea, nu este suficientă modificarea terminologiei. Deoarece CCS justifică diferite abordări diagnostice și terapeutice în momente diferite, noua orientare include 6 scenarii clinice comune cărora trebuie să li se atribuie pacienții:

• Boală coronariană suspectată de simptome de angină pectorală „stabilă” și/sau dispnee;
• Insuficiență cardiacă emergentă sau disfuncție ventriculară stângă și boală coronariană suspectată;
• pacienți asimptomatici și simptomatici la 1 an după diagnosticul inițial sau revascularizare;
• Pacienți cu angină pectorală și suspiciune de boală vasospastică sau microvasculară;
• Indivizi asimptomatici care sunt examinați pentru boala coronariană.

Toate aceste scenarii sunt clasificate drept „sindrom coronarian cronic”, dar implică riscuri diferite pentru viitoarele evenimente cardiovasculare - și, prin urmare, strategii diferite pentru diagnostic și terapie.

Probabilitatea de testare este destinată să determine calea diagnosticului

Ghidul actualizat arată un mod pragmatic de investigare a pacienților cu suspiciune de SCC. Scopul său este de a arăta cum alegerea corectă a modalităților (sau combinația lor) poate obține un beneficiu clinic maxim în ceea ce privește diagnosticul și gestionarea pacientului. Ce metodă de diagnostic ar trebui utilizată pentru fiecare individ poate fi determinată din câteva caracteristici clinice (vârstă, sex, evaluarea simptomelor anginei pectorale ca fiind tipice sau atipice) decât așa-numita probabilitate pre-test (VTW). Ar trebui să determine calea diagnosticului.

Prevalența bolilor coronariene a scăzut

Un aspect cheie al noilor linii directoare este recunoașterea faptului că probabilitatea pretest a pacienților cu suspiciune de SCC este acum redusă drastic. „Comparativ cu orientările ESC din 2013, prevalența bolii a scăzut la o treime”, a spus primul autor, prof. Dr. med. Juhani Knuuti, Turku/Finlanda.

Pentru practica zilnică, acest lucru necesită o abordare diferită: „Deoarece probabilitatea de a suferi de sindrom coronarian cronic a scăzut atât de mult, alegerea metodei de diagnostic trebuie reconsiderată. Valorile VTW actualizate, care includ acum și dispneea ca principal simptom, pot reduce semnificativ nevoia de teste invazive la pacienții cu suspiciune de CAD. "

Conform ghidului, se pot renunța la diagnosticarea cardiologică suplimentară dacă VTW este mai mică de 5% (gri în tabel). Testele de diagnostic de bază (ECG, ecou) ar trebui utilizate la pacienții cu VTW de 5-15% (albastru deschis în tabel). Doar valorile VTW de peste 15% necesită o procedură de diagnosticare suplimentară - mai presus de toate neinvazivă (albastru închis în tabel). Comisia de orientare nu consideră că angiografia coronariană invazivă este sensibilă în această situație, întrucât doar o fracțiune dintre pacienți au de fapt CSC.

Acest lucru este ilustrat și de cifrele privind rezultatul angiografiei coronariene din Germania: aproape 900.000 de pacienți au fost cateterizați în 2016; cu toate acestea, „numai” 48% au necesitat ulterior intervenții chirurgicale (PCI) sau chirurgie cardiacă (CABG). O îmbunătățire a diagnosticului pre-invaziv ar putea stratifica pacienții rămași - cel puțin 52% - mai fiabil (2).

Ca mijloc pur diagnostic pentru a clarifica o boală coronariană "angiografia coronariană nu ar trebui să mai fie folosită în zilele noastre pe fondul naturii sale invazive, a expunerii la radiații de până la 10 milisieverți și, în cele din urmă, și din motive de cost", așa cum spune PD Dr. med. Ronny R. Bьchel, Spitalul Universitar din Zurich, descrie într-o publicație curentă (3).

Imagistica neinvazivă poate aduce o contribuție decisivă aici prin creșterea randamentului diagnostic al unei angiografii coronariene ulterioare, care poate fi indicată, și, astfel, legitimând utilizarea acesteia ca modalitate terapeutică (după epuizarea tuturor opțiunilor medicamentoase).

Investigarea CCS suspectat a devenit complexă datorită varietății modalităților de imagistică disponibile. Practic, există două abordări neinvazive de utilizat: În timp ce tomografia computerizată (CT) permite o evaluare morfologico-anatomică a arterelor coronare, testele funcționale (precum imagistica SPECT și ecoul stresului) permit evaluarea directă sau indirectă a perfuziei miocardice.

Angiografia coronariană neinvazivă este recomandată pentru proporția tot mai mare de pacienți la care CAD este puțin probabil (vezi ilustrația). Avantajul dvs.: permite detectarea și cuantificarea varului coronarian (calcarea calciului) în metoda nativă; Odată cu administrarea de mediu de contrast, coronarienii pot fi, de asemenea, examinați foarte precis pentru leziunile calcificate și necalcificate. Ambele proceduri CT permit, de asemenea, detectarea modificărilor subclinice ale vaselor; pot fi depistate și leziuni care nu au avut încă efecte funcționale (ischemie miocardică).

„Sensibilitatea excelentă duce la o valoare predictivă negativă foarte mare într-o populație cu VTW scăzută până la medie. Aceasta înseamnă că angiografia coronariană CT poate exclude CHD în aceste cazuri cu un grad foarte ridicat de certitudine ”, spune Bьchel (3). Avantajele practic relevante ale angiografiei CT sunt timpul de examinare mai scurt de aproximativ 30 de minute comparativ cu cateterismul cardiac și lipsa spitalizării.

O condiție prealabilă importantă și uneori o limitare pentru angiografia coronariană CT este selecția și pregătirea optimă a pacientului. O frecvență cardiacă scăzută (revascularizare ideală prin PCI sau CABG: pentru pacienții care necesită revascularizare, constatările de până acum sugerează că intervenția coronariană percutană (PCI) în boala coronariană nu numai că îmbunătățește simptomele, ci și reduce riscul de atac de cord Pe baza studiilor care utilizează rezerva de flux fracționat (FFR) pentru a identifica stenoza ischemică, ghidurile actuale oferă recomandări mai stricte pentru efectuarea PCI la pacienții cărora li s-a descoperit că au stenoză coronariană provocând un gradient de presiune intracoronar semnificativ.

Stil de viață: În cele din urmă, autorii ghidului ESC au acordat o atenție specială importanței stilului de viață (renunțarea la fumat, dietă, exerciții fizice), expunerii la poluarea mediului și a altor măsuri preventive primare. "Vorbim adesea despre droguri și intervenții, dar prevenirea este esențială în acest ghid", a spus Knuuti.

Scopul colesterolului LDL este cât mai scăzut posibil

Liniile directoare actualizate pentru dislipidemie au fost, de asemenea, prezentate la Paris. Mesajul dvs. cheie: Nivelul colesterolului LDL ar trebui redus cât mai mult posibil, în special la pacienții cu risc cardiovascular mare și foarte mare. „Scăderea colesterolului LDL reduce riscul - indiferent de concentrația de bază”, a spus primul autor prof. Dr. med. Francois Mach de la Spitalul Universitar din Geneva. Acest lucru inseamna ca un nivel scazut de colesterol LDL este eficient la pacientii cu risc ridicat, chiar daca terapia este inceputa de la deja sub valorile initiale medii.

În ceea ce privește posibilele riscuri pentru pacient, el a adăugat: „De asemenea, nu există o limită inferioară pentru colesterolul LDL despre care se știe că este nesigur”. Următoarele valori țintă ale LDL sunt date în funcție de constelația individuală:

• risc scăzut: 116 mg/dl,
• risc mediu: 100 mg/dl,
• risc ridicat: 70 mg/dl,
• risc foarte mare: 55 mg/dl.

Ar trebui urmărită cel puțin o reducere relativă de cel puțin 50%. Statinele, ezetimibul și inhibitorii PCSK9 sunt utilizați terapeutic - terapia combinată a fost actualizată (4).

CES, împreună cu Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD), și-a actualizat recomandările pentru pacienții cu diabet, pre-diabet și boli cardiovasculare (5). Mesajul principal: agoniștii receptorilor GLP-1 și gliflozine (cunoscuți ca inhibitori SGLT-2) au împins metformina de la primul loc în primele rețete.

„Studiile clinice privind siguranța cardiovasculară a acestor agenți au condus la o schimbare de paradigmă în tratamentul diabetului de tip 2. În lumina acestor rezultate, cea mai importantă recomandare a noastră este ca agoniștii receptorilor GLP-1 și gliflozina să fie utilizați ca terapie de primă linie la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu boli cardiovasculare existente sau cu un risc ridicat corespunzător ”, a spus primul autor, Prof. Dr. med. Francesco Cosentino de la Institutul Karolinska din Stockholm.

Un scop și mai ambițios este acum recomandat pentru scăderea lipidelor la pacienții diabetici: colesterolul LDL ar trebui să fie scăzut. Inhibitorii PCSK9 trebuie utilizați numai la pacienții care nu pot atinge acest obiectiv cu statine și ezetimidă și care prezintă un risc cardiovascular foarte ridicat. Din punct de vedere cardiovascular, următoarele se aplică din nou colesterolului LDL: cu cât este mai mic, cu atât mai bine.

Recomandările pentru terapia antitrombotică la diabetici care suferă de boală ocluzivă arterială periferică simptomatică (PAD) și prezintă un risc scăzut de sângerare s-au modificat din cauza situației actuale a studiului. Pentru acest grup de pacienți, ESC (recomandarea IIa) recomandă, pe lângă administrarea zilnică de 100 mg acid acetilsalic (ASA), inhibitorul direct al factorului Xa rivaroxaban în „doza vasculară” (2 × 2,5 mg).

---