Cum presează compania de asigurări de sănătate asupra pacienților - WELT
Asigurările de sănătate refuză mai des plata de boală și declară pacienții apți de muncă - mai ales fără a consulta medicul curant. Mulți pacienți se simt terorizați.
Din ce în ce mai mulți oameni aflați în concediu medical merg la serviciu. Anul trecut a fost aproape două treimi din toți angajații cu vârste cuprinse între 25 și 40 de ani. Acest lucru a fost demonstrat de un sondaj comandat de compania de asigurări de sănătate DAK. Responsabilitatea în special este „prezentabilitatea” - adică voința de a fi prezent indiferent cât de nefavorabile sunt circumstanțele.
Prezența la locul de muncă în ciuda bolii este o problemă larg răspândită - pentru angajați și angajatori. Companiile de asigurări de sănătate văd și asta. Dar nevinovați de acest lucru, așa cum sugerează experiența Serviciului independent de consultanță pentru pacienți (UPD), nici ei nu sunt responsabili pentru această dezvoltare. Deoarece din ce în ce mai des există o presiune de la till.
Obțineți conținut suplimentar
Pentru a vizualiza acest articol, vă rugăm să deschideți articolul pe site-ul nostru.
„Îi sfătuiesc pe pacienți de 20 de ani”, spune consilierul pentru pacienți Judith Storf. „În ultimele șase luni, trei companii m-au sunat și mi-au spus:„ Există un angajat în fața mea care este de fapt în concediu medical, dar casa de marcat spune că ar trebui să se întoarcă la muncă - dar nu poate lucra, ar fi cu ochii pe ei Regulamentele de siguranță nu sunt responsabile. Ce fac cu el acum? ‘Nu am mai avut astfel de anchete până acum”, spune consultantul.
Ce s-a întâmplat cu un pacient în vârstă de 46 de ani, cu cancer la sân, care a solicitat sfatul centrului de consiliere UPD din Bielefeld, în decembrie anul trecut, de asemenea, pare incredibil: femeia era supusă chimioterapiei în spital când o scrisoare a companiei de asigurări de sănătate i-a cerut să înceapă o măsură de reabilitare. . La mijlocul tratamentului cu medicamentele grele, reabilitarea nu a fost pusă în discuție.
În mod clar împotriva evaluării medicului curant
„Este norocos că femeia a aflat chiar despre scrisoare”, spune consilierul pacient Judith Storf. Oricine nu are rude sau vecini care stă cu ochii pe post pentru ei este în dezavantaj. Cu ajutorul consilierului pacientului, bolnavul de cancer a apelat cu succes.
„Femeia a declarat în scris că, desigur, va fi pregătită pentru orice formă de tratament care îi va restabili sănătatea și performanța, întrucât acest lucru era în interesul ei - dar numai după chimioterapie”, relatează Storf. Medicul curant a fost de acord în scris că, în timp ce chimioterapia este în curs, cu siguranță nu este momentul potrivit pentru reabilitare, ci numai după aceea. "
Obțineți conținut suplimentar
Pentru a vizualiza acest articol, vă rugăm să deschideți articolul pe site-ul nostru.
Un caz extrem. Dar reclamațiile cu privire la disputa cu companiile de asigurări de sănătate și cu alți plătitori cresc în centrele de consiliere pentru pacienți. Mai presus de toate, salariul medical este o problemă de frică - în cazul unei dispute, pacientul cade într-o gaură financiară prea repede. Chiar dacă există o contradicție, cel puțin deocamdată.
În principiu, poate afecta pe oricine a fost asigurat legal pentru o perioadă mai lungă de timp, așa cum arată cazul pacienților cu cancer mamar. „Observăm în principal astfel de plângeri la pacienții cu boli ortopedice și depresie”, spune consilierul pacient Storf.
Aparent, companiile de asigurări de sănătate decid din ce în ce mai des că un pacient poate lucra din nou acum sau în viitorul previzibil. După o evaluare medicală anterioară - dar parțial fără ca un medic să examineze pacientul. „Și adesea contrar evaluării medicului și a pacientului însuși”, spune Storf.
Gata cu plata bolnavului de luni
Clasicul arată astfel: Un bărbat de 42 de ani este pus în concediu medical de către medic din cauza unei hernii de disc severe. Sfatul este anonim, prin urmare, ca în majoritatea cazurilor: nu se cunoaște niciun nume sau profesie.
Obțineți conținut suplimentar
Pentru a vizualiza acest articol, vă rugăm să deschideți articolul pe site-ul nostru.
Deoarece hernia de disc nu se vindecă la fel de repede, urmează concediul medical și se plătește plata bolii. După o vreme, o scrisoare a companiei de asigurări de sănătate: i s-a examinat cazul și au ajuns la concluzia că bărbatul a putut să lucreze din nou.
Deci, nu vor mai fi plăți de boală din săptămâna viitoare. „Cum se poate ca societatea de asigurări de sănătate să aplice pur și simplu acest lucru - împotriva evaluării medicului curant și a pacientului?” Omul a venit la centrul de consiliere cu această întrebare.
Răspunsul: În cazul în care compania de asigurări de sănătate are îndoieli cu privire la incapacitatea de muncă a unei persoane asigurate, aceasta poate comanda serviciul medical al companiei de asigurări de sănătate cu un aviz de expertiză în conformitate cu secțiunea 275 din al cincilea cod social. Acest lucru s-a întâmplat de 1,39 milioane de ori în 2013, relatează serviciul medical al Asociației Centrale a Fondurilor de Asigurări de Sănătate (MDS). „În 80% din cazuri, expertul continuă să se consulte cu compania de asigurări de sănătate și nu se întâmplă nimic”, explică purtătoarea de cuvânt a MDS, Michaela Gehms.
În 136.863 de cazuri, profesioniștii medicali însărcinați de MDS al fondului de asigurări de sănătate examinează cazul în detaliu. „În patru din zece cazuri, doar pe baza fișierelor”, spune Gehms.
Salariul bolnav este o problemă a fricii
Hernia de disc este primul exemplu. „Acolo ai descoperirile RMN”, explică Gehms, „apoi expertul se uită la cât timp a durat deja boala și la ce s-a întâmplat sau nu în ceea ce privește reabilitarea și măsurile terapeutice și apoi decide dacă recomandă reabilitarea, consideră că asiguratul poate lucra din nou imediat sau în viitorul previzibil sau presupune că o incapacitate de muncă suplimentară este plauzibilă. "
În câte cazuri experții pun la îndoială certificatele de incapacitate de muncă sau câte dintre cazurile examinate se referă la pacienții bolnavi pe termen lung și nu la cei cu boli frecvente sau cumva evidente pe termen scurt, nu există cifre în acest sens - nici măcar de la Asociația Națională a Fondurilor Statutare de Asigurări de Sănătate.
Numărul avocaților consumatorilor oferă o indicație. Din totalul de 80.008 de persoane care solicită sfaturi de la serviciul de consiliere a pacienților UPD la nivel național între începutul lunii aprilie 2013 și sfârșitul lunii martie 2014, 7186 cazuri au vizat întrebări cu privire la plata bolnavului. Cea mai mare parte, și anume 6979 de cazuri, s-au certat cu compania de asigurări de sănătate.
În anul precedent, doar 4761 de întrebări despre plata bolnavului au fost trimise la UPD (75.068 în total).
O lovitură mare pentru pacienții bolnavi
Dacă casa de marcat declară pacientul apt pentru muncă, este o lovitură severă pentru un pacient care este încă bolnav. El poate depune o obiecție la cererea asigurătorului său de sănătate de a merge la serviciu, în ciuda faptului că este în concediu medical.
Dar atâta timp cât nu s-a decis, nu există nicio plată medicală. „Pacienții trebuie să se retragă din propriile rezerve, să împrumute bani sau, dacă este necesar, să solicite ajutor de șomaj II - cu condiția să îndeplinească cerințele”, spune Storf.
Curtea Socială Regională din München consideră că acest lucru este nerezonabil. Dacă un angajat bolnav nu are alte mijloace financiare și, în același timp, are dreptul să primească plata de boală, „nu ar fi nerezonabil să consolăm o decizie cu privire la problema principală”, au judecat judecătorii în 2011 (Az.: L 5 KR 492/12 B ER).
Cu referire la această hotărâre, pacienții pot solicita protecție juridică temporară de la instanța socială responsabilă cu acestea. Curtea decide apoi printr-o examinare preliminară brută a fișei medicale. Procesul este gratuit atâta timp cât pacientul nu folosește un avocat. Dar există o mare captură: dacă pacientul pierde mai târziu în procedura obișnuită, el trebuie să ramburseze fondul de asigurări de sănătate pentru prestația de boală plătită în mod greșit.
Obțineți ajutor de la medicul curant
O cerere de reabilitare afectează pacienții mai puțin din punct de vedere financiar: În timpul măsurii de reabilitare, asigurații fără copii primesc 68 la sută din salariul net anterior timp de până la șase săptămâni, iar persoanele asigurate cu un copil îndreptățit să beneficieze de alocație pentru copii primesc 75 la sută din salariul net anterior. Dacă încă nu pot lucra după reabilitare, pot primi din nou prestații de boală - sau o pensie de invaliditate.
Mulți dintre cei care caută sfaturi depun o obiecție cu ajutorul consilierilor. Pentru aceasta trebuie mai întâi raportul. Și apoi explică toți factorii relevanți din punctul lor de vedere. „În funcție de caz, puteți critica faptul că recenzorul v-a examinat doar scurt sau deloc sau că a fost în mod evident părtinitor”, relatează Storf.
„Medicii curanți susțin de obicei aceste contradicții explicând din punct de vedere medical de ce, de exemplu, o hernie de disc nu s-a vindecat încă în ciuda tratamentului.” Pacienții pot solicita revocarea deciziei pe baza explicațiilor, iar medicul curant poate solicita o a doua de la compania de asigurări de sănătate. Solicitați o opinie de expert. "
Apeluri aproape zilnice de la compania de asigurări de sănătate
O așteptare nerezonabilă, în special pentru pacienții cu depresie. „Disputa cu asigurările de sănătate este stresantă pentru toți cei afectați - și dacă practic nu sunt rezistenți din cauza unei depresii, acest lucru este, de asemenea, foarte dificil pentru acești pacienți din punct de vedere al sănătății”, spune Storf.
O situație tipică: examinarea serviciului medical are loc într-o zi de joi. Scrisoarea de la compania de asigurări de sănătate se află vineri în cutia poștală, în care se preciza că asiguratul va putea lucra din nou luni viitoare. stres pur.
Chiar și fără sau înainte de o astfel de discuție formală, pacienții au uneori stres cu compania lor de asigurări de sănătate. În centrele de consiliere a crescut și numărul pacienților care se plâng de grefieri.
În decembrie, Storf și un tânăr de 25 de ani care lucrează pentru un furnizor de servicii financiare au scris o scrisoare de plângere către funcționarul său și conducerea companiei de asigurări de sănătate. „Bărbatul a suferit de o boală gastro-intestinală cronică și a venit la consultație cu cuvintele„ Asigurarea mea de sănătate mă terorizează ‘”, își amintește Storf.
Angajatul sună aproape în fiecare zi. La zece zile după scrisoare, el i-a mulțumit lui Storf cu ușurare. Nu a mai existat niciun apel.
Medicii vor să vă scrie propriul certificat medical
Mai mult timp pentru pacienții cu adevărat bolnavi: Oamenii de știință din Magdeburg surprind cu o sugestie îndrăzneață. Angajații ar trebui să poată scrie ei înșiși bolnavi.