Cum să ecranezi pentru l; Înțărcarea OAP; Gaz
de Edvard Publicat 02/09/2019 Actualizat 03/01/2020
Retragerea PAO este una dintre principalele cauze ale insuficienței de sevraj respirator, în ordinea a 30-40% conform studiilor.
Este secundar disfuncției diastolice frecvente la pacienții cu terapie intensivă și supraîncărcării de lichide care urmează resuscitării inițiale.
Se relevă prin inversarea regimului de presiune intratoracică în timpul testului de ventilație spontană. Când pacientul este pe VSAI cu PEEP, presiunile intratoracice sunt pozitive. Pe de altă parte, atunci când se efectuează un test în T sau se extubează pacientul, regimul de presiune este inversat cu o negare a presiunii intratoracice în timpul inspirației. Acest lucru favorizează revenirea venoasă, dar crește și încărcarea de LV. Într-adevăr, presiunea pozitivă scade postîncărcarea VS și PAPO, de unde și faptul că CPAP este eficient în PAO.
De exemplu, acest studiu fiziologic la 14 pacienți de resuscitare care au eșuat deja în extubare, monitorizat de Swan-Ganz. Se vede clar că PAPO crește semnificativ între ventilația în VSAI cu PEEP și ventilația în VSAI fără PEEP sau în piesă T.
Atâta timp cât pacientul este pe VSAI cu PEEP, este dificil de prezis dacă va avea sau nu înțărcare OAP la extubare.
Cum să o anticipăm?
1) Echilibrul fluidelor
În timpul resuscitării inițiale, este obișnuit să se administreze un volum mare de lichide de umplere. Odată ce cursul acestei resuscitări inițiale a trecut, este obișnuit să se găsească pacienți cu suprasolicitare majoră de lichide cu creștere semnificativă în greutate. Găsim adesea edem al lombelor și al membrelor inferioare. Rețineți că, dacă aveți edem bilateral al membrelor inferioare care ia cupa, aveți deja 3 L de supraîncărcare de lichid.
Noi stim aia supraîncărcarea cu hidroxid de sodiu este un factor de morbiditate și mortalitate în terapie intensivă, în primul rând pentru că reflectă severitatea patologiei inițiale, dar favorizează și complicațiile resuscitării: ARDS, Pneumopatie, întârziere a tranzitului, insuficiență renală, infecții, vindecare întârziată etc.
Într-un studiu prospectiv de cohortă multicentric la 900 de pacienți cu ICU intubat mai mult de 48 de ore, echilibrul fluidului pre-extubare a fost asociat cu eșecul extubării cu un OR de 1,7. (Frutos-Vivar et al. Chest 2006)
Prin urmare, este important să căutați semne de supraîncărcare (edem al membrelor lombare sau inferioare, crăpături bilaterale, edem pulmonar radiologic) și să monitorizați evaluarea intrare-ieșire, precum și greutatea pacienților în timpul înțărcării respiratorii. Putem apoi întârzia extubarea la un pacient supraîncărcat cu + 10 kg, să ne îmbrăcăm cu diuretice și să-l extubăm odată ce a slăbit puțin.
2) Inversia profilului mitral
După cum sa discutat în introducere, schimbarea de la ventilația cu PEEP la ventilația fără PEEP sau ventilația spontană este însoțită de o creștere a revenirii venoase și o creștere a postîncărcării VS. Prin urmare, este posibil să se observe acest fenomen grație ultrasunetelor cardiace.
La pacientul dumneavoastră în curs de înțărcare respiratorie, este suficient să creați un profil mitral în VSAI + PEEP și să îl repetați în VSAI fără PEEP sau într-o piesă T. Dacă E/A și E/Ea cresc între cele 2 regimuri de presiune și picătura DED este un bun predictor al înțărcării OAP. Într-adevăr, profilul mitral devine restrictiv, ceea ce mărturisește o creștere a presiunilor de umplere LV.
Parametrii profilului mitral luați izolat ÎNAINTE de testul de ventilație spontană nu sunt predictori buni ai PAO de înțărcare, cu excepția cazului în care aveți un E/A> 2 și un E/Ea> 15 cu un TDE 8, 5 după 1h de piesă T a fost predictiv eșecul înțărcării cu Se 82%, Sp 91%, PPV 88% și VAN 87%. Acest studiu a exclus pacienții care au prezentat o patologie sau o proteză mitrală și pacienții cu ACFA (Lamia și colab., CCM 2009)