Cum să evitați și să tratați infecțiile recurente ale tractului urinar
Vahlensieck, Winfried; Bauer, Harwig W .; Piechota, Hansjьrgen; Ludwig, Martin; Wagenlehner, Florian
Trebuie respectate diferite forme, cauze și situații speciale de risc, care necesită măsuri specifice de prevenire și tratament.
Infecțiile cronice ale tractului urinar recurent (RHWI) - definite ca cel puțin trei episoade pe an sau două pe jumătate de an - reprezintă o boală foarte frecventă, cu o incidență de la unu la cinci procente la femei. În primul rând, o investigație urologică de specialitate poate exclude posibilele cauze ale RHWI, chiar dacă acestea sunt destul de rare. În absența factorilor de predispoziție corectabili, efectul profilaxiei pe termen lung a fost bine documentat (1-8).
Femeile tinere și cele aflate în postmenopauză sunt adesea afectate. Factorii de risc stabiliți în premenopauză includ actul sexual și utilizarea contraceptivelor spermicide. Factorii de risc postmenopauză sunt incontinența urinară, urina reziduală, formarea de cistocele și antecedente pozitive de ITU înainte de menopauză.
Fiind cea mai frecventă infecție bacteriană, ITU nu sunt doar de mare importanță individuală, ci și socio-economică.
O treime din toți pacienții pot deveni fără infecții cu ajutorul recomandărilor comportamentale pentru micțiune, igienă genitală și sexuală și prin creșterea diurezei, posibil în legătură cu acidificarea urinară (4, 5, 9).
Volumul de băut: Dacă influența volumului de băut asupra dezvoltării rHWI nu este clară, potrivit experților, ar trebui acordată atenție unui volum suficient, dar nu prea mare, de băut și urină (aprox. 1,5 l/zi) pentru a evita substanțele din urină care inhibă creșterea bacteriană cum ar fi proteina Tamm-Horsfall sau catelicidina care nu trebuie diluate (prezentare generală la 6, 7, 8, 10).
Alimente: consumul regulat de sucuri de fructe, în special cele obținute din fructe de pădure, precum și produse lactate fermentate cu bacterii probiotice scade rata rHWI. Un efect de scădere a ratei rHWI nu a fost încă raportat pentru suplimentele alimentare (prezentare generală în 6-8).
Influența consumului de fructe, legume, grăsimi sau carne asupra ratei ITU nu a fost încă investigată în mod sistematic (5).
Obezitatea cu un IMC mai mare de 30 crește riscul de ITU cu un factor de 2,5-5 (11).
Raport sexual: rata UTI se corelează cu rata contactului genital cu o creștere de până la 60 de ori. (Temporar) abstinența sexuală poate reduce rata UTI (revizuită în 4-7, 12-14).
Metode contraceptive: utilizarea ovulelor intravaginale sau a diafragmelor acoperite cu spermicide (Nonoxynol-9) sau prezervative și DIU intrauterin cresc riscul UTI de 2 până la 14 ori (prezentare generală la 5, 6, 8, 13).
Contraceptivele orale au condus la rezultate contradictorii (prezentare generală în 5, 6, 13).
Golirea vezicii urinare și a coitului: în ciuda literaturii contradictorii, golirea vezicii urinare după coit are sens (6, 13, 15).
Hipotermie: la două până la trei zile după răcirea țintită a picioarelor, au apărut simptome cistitice într-un studiu deschis, controlat la femeile cu rHWI (16). Prin urmare, trebuie să evitați răcirea, înotul fără răcire nu duce la simptome UTI.
Comportament de igienă: igiena intimă excesivă dăunează mediului local de protecție (lactobacili, peptide antimicrobiene) (prezentare generală la 6).
Măsuri de igienă, cum ar fi spălarea mâinilor înainte de a merge la toaletă, tehnica de ștergere din față în spate după defecare, lipsa sprayurilor intime sau clătirea bideului, căzile de baie fără aditivi pentru baie, numai lenjeria de corp din bumbac și curățarea zonei genitale înainte/după actul sexual au condus la rezultate contradictorii (13.15).
În studiile caz-control, tipul de igienă menstruală sau de chiloți, igiena partenerului sau ciclismul nu au influențat ratele de rHWI (6, 13).
În grupurile placebo din diferite studii de profilaxie pe termen lung (LP), 14-40 la sută dintre pacienți au rămas fără recurență după recomandări specifice (4, 5). Numai consilierea a redus incidența ITU de la 9,8% la 1,6% într-un studiu chinez (4).
Depozitarea vezicii urinare și tulburări de golire: relația dintre rHWI și incontinența urinară este neclară (6, 13, 14).
În studiile la adulți, frecvența urinării sau suprimarea obișnuită a urinării nu au avut niciun efect asupra ratei UTI. În ciuda acestui fapt, se poate da recomandarea unei micțiuni suficient de frecvente și relaxate, deoarece un subgrup de pacienți poate beneficia de acest lucru și aceste măsuri pot reduce rHWI la copii cu până la 83%.
Creșterea urinei reziduale crește rata rHWI în postmenopauză (6, 12, 13).
Reflux vezicoureterorenal: După terapia de reflux cu succes, frecvența recidivelor pielonefritei scade, rata infecțiilor vezicale adesea neschimbată (4).
Profilaxia cu antibiotice este considerată a fi cea mai eficientă și cea mai bine stabilită metodă până în prezent pentru evitarea recurenței UTI (1, 17-19). Ghidul recomandă nitrofurantoină, trimetoprim, cotrimoxazol și fosfomicină-trometamo l, precum și posibil cefalexină și fluorochinolone (tabel) .
Terapia pe termen lung cu doze mici pe o perioadă de trei până la șase luni, o singură doză postcoitală sau autoterapia inițiată de pacient poate reduce rHWI cu până la 95 la sută (2, 4-6, 8, 20, 21). Jumătate dintre infecțiile descoperite sunt cauzate de lipsa de conformitate sau de agenții patogeni rezistenți (4).
Cefalosporinele sau fluorochinolonele trebuie utilizate numai în cazuri excepționale, din cauza riscului de creștere a rezistenței ca daune colaterale.
Efectele secundare, creșterea rezistenței și rata UTI adesea neschimbată după sfârșitul antibioticului LP duc la o reevaluare critică a profilaxiei antibiotice și la o căutare intensivă a alternativelor (4).
Substanțe chimice: sărurile de metenamină care eliberează formalină în vezica urinară sunt scoase din comerț în Germania după ce o analiză Cochrane nu a primit o evaluare pozitivă (4-6).
Legume: numărul mare de produse pe bază de plante cu diferite compoziții și concentrații eficiente neclare îngreunează efectuarea de studii valabile și compararea datelor.
Frunzele de struguri roșii cu rădăcină de păpădie (20) (după o lună de profilaxie timp de un an fără recidivă ITU, placebo 23 la sută) și nasturțium cu hrean (22) (0,43 ITU în trei luni, placebo 0,77 ITU) au redus rata ITU.
Un preparat din centaur, dragoste și rozmarin a produs, de asemenea, rezultate inițiale pozitive, care trebuie confirmate în studii controlate (23).
Alți agenți fitoterapeutici nu au fost încă testați în studii controlate privind eficacitatea în LP rHWI.
Frunzele de struguri Burberry (leziuni hepatice, degenerescență maculară), lemn de santal și boabe de ienupăr (leziuni la rinichi) pot duce la efecte secundare grave la utilizarea pe termen lung (5, 6).
Acidificarea urinei: datele privind acidificarea urinară în rHWI (de exemplu cu L-metionină 3 0,5-1,0 g/zi, vitamina C 3 1 g/zi) sunt contradictorii. Contraindicațiile sunt în special insuficiență renală, hiperuricemie, acidoză metabolică, insuficiență hepatică, pietre cu acid uric sau cistină și homocisteinurie (1, 5, 6). Multe antibiotice funcționează mai bine într-un mediu ușor acid (pH 5,5-7) (6).
Imunoterapie și vaccinuri
Vaccinurile eficiente împotriva „instrumentelor de aderență” (fimbrii) ale bacteriilor nu există încă (6, 24). Sunt disponibile doar rapoarte de caz pentru vaccinurile făcute individual din agenți patogeni uropatogeni.
Stimularea imunitară generală printr-o dietă pe bază de plante, activități sportive regulate și măsuri psihosociale precum menținerea contactelor sociale și obținerea unei atitudini pozitive față de viață sunt de asemenea recomandate fără confirmare științifică.
Componente bacteriene ale peretelui celular (OM 89, Uro-Vaxom ®): Două metaanalize cu cinci studii dublu-orb, controlate cu placebo, cu același design pentru Uro-Vaxom ® (OM 89) (o capsulă cu fracții de 6 mg perete celular din 18 tulpini uropatogene de E. coli/d) la rHWI am confirmat eficacitatea (24, 25). În decurs de șase până la doisprezece luni, a existat o reducere medie a ratelor de recurență de 39% comparativ cu placebo. Durata tratamentului pentru infecțiile revoluționare a fost redusă, iar rata infecției după sfârșitul studiului în comparație cu placebo a fost redusă (24-26). La fetele cu rHWI, Uro-Vaxom® a fost echivalent cu nitrofurantoina (27). Efectele secundare ușoare (în principal amețeli sau reacții cutanate) au fost rare în general.
Profilaxia poate începe deja în timpul terapiei acute și nu trebuie întreruptă în cazul unei infecții descoperite. După șapte până la nouă luni, dacă recidiva apare din nou, poate fi stimulată timp de zece zile la rând și repetată, dacă este necesar, după un interval de trei luni fără tratament. Uro-Vaxom ® este recomandat în ghidul EAU pentru LP de către rHWI (1).
StroVac®: StroVac® (Perison®) este un vaccin care conține 10 9 agenți patogeni inactivați dintr-un total de zece tulpini din cinci specii uropatogene. I se administrează de trei ori la intervale de una până la două săptămâni i.m. administrat în brațul superior. O vaccinare de rapel poate fi administrată după un an. Este posibilă o aplicare paralelă cu terapia acută.
În mai multe studii controlate, rata infecției descoperitoare a scăzut odată cu terapia, comparativ cu placebo, cu 26-93 la sută. Rata efectelor secundare a fost de 28-47% (predominant iritații locale sau reacții imune) (prezentare generală: 4, 6). StroVac ® este recomandat în ghidul EAU pentru LP de către rHWI (20).
Stimularea imună prin terapie vaginală sau cutanată: în unele studii, în unele cazuri controlate, aplicarea intravaginală a bacteriilor ucise (în prezent nu există medicamente comerciale disponibile) (24), acupunctura (28, 29) sau reabilitarea internată (prezentare generală în 6) au avut succes pentru reducere rata de recurență în rHWI.
Modificări ale microbiomului intestinal
Aportul oral de probiotice și prebiotice: Aportul oral de lactobacili (L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14) este recomandat în ghidul EAU pentru LP al rHWI (prezentare generală la 1, 6, 30-32). O comparație între administrarea orală a acestor probiotice și sulfonamide nu a putut dovedi echivalența acestor două strategii terapeutice, dar superioritatea redusă a profilaxiei sulfonamidei este compensată de profilul de efect secundar inferior al probioticelor (17).
Modificări ale microbiomului din vagin și uretra: înainte de o infecție a vezicii urinare, agenții patogeni cauzali se instalează adesea în vestibulul vagin sau în perineu fără a provoca simptome.
Acest lucru este favorizat de creșterea valorilor pH-ului cu o reducere a lactobacililor din vagin, în special postmenopauzal (4, 33).
Substituția hormonală: Conform mai multor studii controlate, substituția locală a estriolului (0,5 mg/zi) este medicamentul ales pentru reducerea ratei UTI în menopauză și pentru tratarea atrofiei vaginale (valoarea pH-ului vaginal> 4,5). Rareori apar reacții adverse relevante. Studiile scandinave nu arată nici un risc crescut de cancer de sân (32, 34) și nici doctoratul acestuia (35). Cu toate acestea, dacă există tumori ginecologice, trebuie consultat medicul ginecolog curant. Durata tratamentului (inițial două săptămâni, apoi intermitent), utilizarea în premenopauză și comparația sau combinația cu antibiotic LP nu au fost încă documentate în mod adecvat (4, 6, 33, 36-39).
Scăderea aderenței bacteriene
Specii Vaccinium: Sucul speciilor de vaccinium (afine și afine comune) scade capacitatea E. coli de a se lega de fimbriae pe celula urotelială in vitro datorită conținutului de proantocianidine (afine) și fructoză (6, 40-42). După primele rezultate pozitive, o analiză actuală Cochrane, inclusiv studii mai ample, nu a mai putut găsi niciun avantaj pentru sucul de afine. Declarația pe tablete nu este clară. Este posibil să fie necesară creșterea dozei recomandate anterior de 36 mg proantocianidină A/zi (1, 6, 20, 40, 43, 44, 45). Datele pentru comparație cu antibioticul LP sunt contradictorii (7, 18).
Manoză: într-un studiu deschis cu trei brațe, prospectiv, controlat, comparativ cu placebo, rata UTI ar putea fi redusă semnificativ statistic cu 2 g D-manoză/zi. Nu a existat nicio diferență semnificativă în comparație cu LP antimicrobian cu nitrofurantoină (46).
Probiotice intravaginale (lactobacili): lactobacili intravaginali (L. reuteri RC-14, L. rhamnosus GR-1) o dată sau de două ori pe săptămână au scăzut semnificativ rata de recurență a ITU (revizuită în 1, 19, 31, 47-49).
Profilaxia intravezicală: Profilaxia intravezicală cu dezinfectanți, antibiotice sau stabilirea germenilor nepatogeni ar trebui descurajată în rHWI necomplicat (prezentare generală în [31, 50]). În schimb, primele rezultate pozitive ale profilaxiei intravesicale cu substanțe care refac stratul de glucosaminoglican, cum ar fi acidul hialuronic și sulfatul de condroitină, sunt disponibile individual și în combinație (35, 51). ▄
Priv.-Doz. Dr. med. Winfried Vahlensieck
Clinica de specialitate în urologie, Clinica Kurpark, Bad Nauheim
Prof. Dr. Dr. med. habil. Harwig W. Bauer
Practică urologică, LMU München
Prof. Dr. med. Hansjьrgen Piechota
Clinica de urologie, urologie pediatrică și oncologie urologică, Minden
Dr. med. Martin Ludwig
Practica urologică Marburg
Prof. Dr. med. Florian Wagenlehner
Clinică și policlinică pentru urologie, urologie și andrologie pediatrică, Giessen
Conflict de interese:
Winfried Vahlensieck a primit taxe pentru activități de consultanță de la companiile Bionorica și Repha; Taxe pentru publicații pentru compania Infectopharm și taxe pentru prelegeri de la compania Strathmann.