D; dezvoltare și sănătate; Sarcina ectopică; rine (GEU)
Implantarea oului și dezvoltarea acestuia în afara cavității uterine, cel mai adesea în trompa uterină, este o complicație obișnuită. Mai devreme sau mai târziu, are ca rezultat ruperea tubului și sângerări interne, uneori cataclismice, punând în pericol viața pacientului.
Sarcina ectopică este o urgență chirurgicală să te gândești mereu la o femeie gravidă și cu dureri abdominale, în special o stare de șoc hemoragic.
Memento anatomo-fiziologic
La femei, oul provine din ovar, se deplasează prin tubul uterin și se cuibărește în căptușeala uterină. Ovulația are loc în jurul celei de-a 15-a zi după menstruație.
Fecundarea ovulului de către spermă are loc la nivelul tubului, ovulul astfel fertilizat începe să se dezvolte în timp ce se deplasează spre uter pentru a se cuibări acolo definitiv și pentru a se dezvolta pe parcursul celor nouă luni de sarcină. Dacă oul rămâne blocat la nivelul proboscisului, acesta se va dezvolta într-un tub de diametru mic pe care nu va dura mult timp să-l sângereze (hematosalpinx), apoi să se rupă provocând hemoragie bruscă sau progresivă în funcție de cazul care duce la moartea mama dacă nu este operată la timp. Oul nu este niciodată viabil.
Această migrație slabă a oului se datorează alterărilor tubului uterin care este blocat sau sclerotic și nu mai permite progresia armonioasă a oului. Aceste leziuni tubare sunt frecvente, datorită sechelelor de infecție a trompei uterine (salpingită gonococică sau alți germeni), dar și sechelelor tuberculozei genitale sau a unei anomalii a mucoasei tubare (endometrioză). Nu vom vorbi aici despre sarcini abdominale excepționale (evoluția completă a sarcinii în afara tuburilor și a uterului în mijlocul anselor intestinale, rezultând moartea copilului și foarte des a mamei).
Sunt posibile mai multe imagini clinice în funcție de faptul dacă sarcina ectopică este văzută la începutul evoluției sale, când a crescut în tub doar fără a-l rupe (hematosalpinge) sau dacă este văzută în stadiul de rupere a tubului. sângerare internă, din nou cu două aspecte diferite în funcție de importanță și mai ales de viteza sângerării. Diagnosticul poate fi uneori dificil, dar la o femeie gravidă, trebuie să vă gândiți întotdeauna la posibilitatea UGE și să examinați pacientul în această direcție (interogare, examinare vaginală).
„Când te gândești mereu la GEU, încă nu te gândești suficient la asta”.
(Henri Mondor)
Clinic
Prima posibilitate:
hematosalpynx
Oul a făcut sângerarea proboscisului acolo unde a format un hematom uneori mare și dureros, dar încă nu l-a rupt cu adevărat. Acest hematom distinge tubul explicând durerea, acesta curge spre uter explicând existența metroragiei (sângerări din uter care curg prin vagin, dar care apar în afara unei perioade normale de menstruație). Prin urmare, pacientul va prezenta:
1. Uneori, dureri foarte banale la nivelul abdomenului inferior: greutate, etanșeitate, uneori mai intense evoluând prin paroxism. A nu examina această femeie, a nu-i face examenul vaginal ar fi o greșeală gravă.
2. Metroragie: pacientul se poate plânge de asta, dar de multe ori îi acordă puțină atenție și interogarea ta este cea care îi va căuta. Această sângerare apare în afara regulilor (și nu a ultimei sângerări) precizia întrebărilor este fundamentală aici, de prea multe ori pacientul interpretează această sângerare ca perioade neregulate sau ușor prelungite și dacă vă bazați pe primul ei răspuns spontan, nimic nu va te alarmează. Căutați anomalia cu precizie: femeia asta nu a avut de fapt „menstruația” ei de trei ori în lună? Descărcarea sângeroasă nu are aspectul obișnuit: este maroniu, lipicios gros, rar, evoluează intermitent sau roșu cu cheaguri.
Aceste pierderi pot trece chiar neobservate și este patul degetului examenului vaginal care va reveni murdar cu sânge vechi.
Confruntat cu aceste două semne, trebuie să vă gândiți la UGE și să examinați cu atenție pacientul.
Examinare fizică
1. Este o sarcină anormală, dar totuși o sarcină: această femeie are vârsta fertilă, uneori știe că este însărcinată, deoarece are o perioadă târzie, dă semne de sarcină: greață, tensiune a sânilor.
2. Uneori există un istoric de avort spontan, infecție tubară.
3. Examenul vaginal este momentul esențial:
uterul este uneori mărit, dar nu atât de mult cât ar dori vârsta presupusă a sarcinii. Se percepe, distinctă de uter, o masă laterală, pe o parte, adesea foarte limitată, din care uneori este dificil de specificat dacă este independentă de uter. Saculetul vaginal de pe partea sa pare „impastat. Dar mai presus de toate, această masă este foarte dureroasă, durerea uneori împiedicând prelungirea examinării. Nu ezitați să faceți examenul vaginal cu mâna dreaptă, apoi mâna stângă pentru că se explorează uneori rău unul din fundăturile pătuțului de deget este murdărit cu sânge.
Dacă aceste semne sunt îndeplinite, diagnosticul este clar, nu este utilă o examinare suplimentară pentru diagnostic, este necesar să se opereze acest pacient.
Uneori totul nu este atât de clar:
diagnostic diferenţial:
1. Dacă scurgerea vaginală este abundentă, roșie cu cheaguri, la o femeie suspectată de sarcină, se poate ezita cu o avort spontan sau provocat, dar chiar dacă se cunoaște noțiunea de manevră a avortului, trebuie să fim atenți, sarcina ar fi putut progresa de fapt la nivelul tubului.
Două semne ar trebui să sugereze că este o UGE:
examen vaginal care constată masa latero-uterină dureroasă,
2. Dacă durerile sunt violente cu scurgeri murdare, ne putem gândi la salpingită, dar în GEU febra rar depășește 38 °, în timp ce în salpingită atinge 38 ° 5-40 °. Examenul vaginal este dureros în ambele cazuri.
3. O masă latero-uterină dureroasă poate sugera torsiunea chistului
a ovarului, oricum trebuie să operați rapid.
În aceste cazuri mai dificile, anumite examinări suplimentare sunt utile, dar nu întotdeauna este posibil să se efectueze:
1. Reacția de sarcină (biologică sau imunologică) poate arăta că pacientul este gravidă. Dar o reacție negativă nu exclude diagnosticul.
2. Puncția lui Douglas:
Vaginul și colul uterin sunt explorate cu un specul, colul uterin este ridicat cu forcepsul înainte și un ac lung (tip de puncție lombară) este împins în cul-de-sacul posterior al vaginului pentru a ajunge la fese. Sac Douglas. Dacă se aspiră, sânge negricios sau sânge lizat (lichid maroniu), diagnosticul este sigur. Această manevră este simplă, sigură și nedureroasă. Dar puncția poate rămâne „albă” dacă nu există sânge vărsat în Douglas. În general, hematosalpinxul este rareori pur și există întotdeauna o fisură timpurie sau o vărsare de sânge colectată în Douglas.
3. Hemograma poate prezenta anemie.
4. Laparoscopia este posibilă numai în spital. Acesta constă, datorită unui material optic introdus sub anestezie generală printr-o scurtă deschidere în abdomen sub buric, pentru a observa organele pelvine: tubul este apoi văzut, umflat, hemoragic cu puțin sânge în Douglas.
5. Histerosalpyngografia, posibilă doar într-un departament de radiologie bine echipat, constă în opacificarea uterului cu un produs opac care se deplasează spre tuburi, GEU poate fi apoi vizibil (tub dilatat, reprimat, care conține un spațiu mare) pe raze X.
6. Ecografia este cel mai modern examen, cel mai puțin traumatic, dar posibil doar într-un spital bine echipat. Această examinare, cu ultrasunete (comparabilă cu sistemul radar) permite observarea uterului și a tuburilor, iar UGE poate fi văzut fără pericol.
Dar de foarte multe ori nu este posibilă o examinare sofisticată și cele mai bune elemente ale diagnosticului rămân:
1. frica permanentă de GEU la o femeie care suferă de abdomenul inferior,
2. date de examinare vaginală,
3. Puncție de brad Douglas în unele cazuri,
4. dacă există cea mai mică îndoială, observarea și examinarea se repetă la intervale de câteva ore sau zile când se află în spital. Sau trimiteți pacientul la spital dacă lucrăm într-un dispensar.
A doua posibilitate
ruperea UGE cu hemoragie progresivă
UGE rupe tubul, pacientul sângerează permanent, dar nu abundent, sângele curge în abdomen (hemoperitoneu) și se colectează în sacul Douglas (hematocel retro-uterin). Tabloul clinic este mai alarmant deoarece:
1. Această femeie suferă, se plânge de câteva ore sau câteva zile de abdomenul inferior, durerile se înrăutățesc. Palparea trezește această durere și, în unele cazuri, există o apărare reală sau o contractură care amintește de peritonită (acest semn nu este marcat în cărți, dar există, l-am văzut de mai multe ori).
2. Metroragia este adesea mai evidentă, sângele negricios, abundent.
3. Interogarea constată noțiunea de perioade târzii sau „perioade neregulate” sau noțiunea de sarcină cunoscută. Uneori se constată o istorie de salpingită.
4. Examenul vaginal declanșează o durere foarte ascuțită la nivelul sacului Douglas, intolerabil, trezind această femeie obosită adesea de sângerare. Analiza altor semne ale examinării vaginale este adesea imposibilă, deoarece durerea este ascuțită (strigătul lui Douglas), sacul pastos, masa latero-uterină nu sunt întotdeauna palpate. Patul degetelor se întoarce murdar cu sânge.
5. Această femeie sângerează abundent, dar lentoarea acestei sângerări a făcut-o suportabilă pentru zile lungi: pacientul este obosit, a avut amețeli sau a pierdut cunoștința când a stat în picioare, are greață.
Este palid, conjunctivele, limba, palmele mâinilor, regiunile subunguale sunt decolorate. Adesea sângele tinde să fie absorbit prin peritoneu și acest lucru duce la o febră mică de 38 ° -38 ° 2 și subicter conjunctival. Pulsul este rapid, tensiunea arterială scăzută, ciupirea.
6. În caz de îndoială, puncția Douglas aduce sânge negricios.
Diagnosticul este sigur, este necesar să se opereze rapid acest pacient. Dacă sunteți departe de spital, puneți-l pe un IV pentru transport. Dacă vă aflați în spital: perfuzați, este necesară o singură examinare suplimentară: grupul sanguin al pacientului și cel al persoanelor însoțitoare, astfel încât să doneze rapid sânge pentru a transfuza pacientul în timpul operației.
A treia posibilitate
Ruptura cataclismică a GEU
GEU explodează brusc tubul și îl determină să sângereze abundent, altfel lucrurile au fost întârziate, iar sângerarea, deși lentă, a sfârșit prin golirea pacientului de sânge și ajunge într-o stare catastrofală de șoc hemoragic. Tabelul este simplu:
Aceasta este o tânără în șoc hemoragic. Este posibilă o singură cauză (în afară de traumatisme la nivelul abdomenului): ruperea UGE. Această femeie este adusă de urgență, palidă, însetată, agitată, transpirată, pulsul rapid, rotitor, inexpugnabil, tensiunea arterială scăzută, ciupită, inexpugnabilă (în plus, nu găsim monitorul tensiunii arteriale, care oricum este putred). Examenul vaginal trezește o durere foarte ascuțită și patul degetului este plin de sânge. Stomacul este dureros, uneori contractură.
Diagnosticul este evident, pacientul trebuie perfuzat rapid cu molecule mari, dacă este posibil. Duceți-o în sala de operație unde va fi grupată și operată cât mai curând posibil. De îndată ce sângele va fi disponibil, va fi transfuzată. Viteza acțiunilor dvs. depinde de viața acestui pacient:
perfuzie eficientă și transfer rapid la spital dacă sunteți în tufiș, nu vă pierdeți timpul cu hidrocortizon.
nu pierdeți timp perfuzând adrenoxil și vitamina K și alte produse scumpe și inutile.
Tratamentul
Este simplu, îți salvează viața. Intervenția constă în îndepărtarea tubului bolnav, până la porțiunea sa intrauterină, pentru a evita orice reapariție pe un butuc lăsat la loc. În caz de hemoperitoneu semnificativ, sângele poate fi recuperat steril pentru retransfuzie la pacient.
În afară de situația de urgență și în unele centre foarte moderne, se poate încerca să păstreze tubul prin simpla îndepărtare a oului, această intervenție este posibilă chiar și prin laparoscopie. Dar este riscant, deoarece lasă un tub purtător de cicatrice și un al doilea GEU poate avea loc pe acest tub deteriorat. Acest tratament nu este conceput la o femeie care nu poate fi ușor monitorizată în sarcinile ulterioare.
Dezvoltare și sănătate, nr. 47, octombrie 1983
Acest site respectă principiile cartei HONcode.
Verifică aici.