De ce bebelușii prematuri cântăresc din ce în ce mai puțin - manipularea sistemelor de contabilitate în medicină
De Markus Pohlmann
În timp ce greutatea la naștere a nou-născuților a crescut ușor în Germania, situația este diferită pentru copiii prematuri. Progresul medical și opțiunile de îngrijire și tratament îmbunătățite rezultate pentru nașterile mai devreme și mai devreme joacă un rol aici.
Dar de ce este numărul de nașteri în care se acumulează greutatea la naștere a nou-născuților chiar sub pragul respectiv de 750g, 1000g, 1250g și 1500g? Studiul realizat de Jürges/Köberlein-Neu oferă răspunsuri: Deoarece sub aceste praguri, taxele forfetare de facturare sunt semnificativ mai mari decât peste pragurile. De la introducerea sistemelor de facturare bazate pe rate forfetare de caz (grupuri legate de diagnostic, pe scurt, DRG) în 2003, acest efect a devenit foarte clar. În analiza datelor despre spitalele germane, autorii estimează că greutatea la naștere a fost corectată în jos în cel puțin 12.000 de cazuri în următorii opt ani, adică la aproximativ 18% dintre copiii prematuri sub 1500g. Aceasta a dus la rambursări cu aproximativ 100 de milioane de euro în plus. Adesea, o corecție de câteva grame este suficientă pentru a obține rambursări mai mari.
Manipularea sistemelor contabile -
un produs secundar al medicamentului reglementat
La nivel de sistem, putem vedea în general că prea multe reglementări, dacă sunt însoțite de probabilități scăzute de control și detectare, cresc susceptibilitatea sistemului la abateri grave. Deci este de ex. în cazul manipulării greutății la naștere, este evident că verificabilitatea și controlabilitatea informațiilor nu sunt în bună ordine. Deoarece greutatea la naștere a nou-născuților este o cantitate care se schimbă rapid și aceștia pierd până la 5 la sută din greutatea lor după naștere. Greutatea la naștere nu mai poate fi verificată ex post.
Rolul companiilor de asigurări de sănătate
Dar și organizațiile din vecinătatea spitalelor, de ex. companiile de asigurări de sănătate, contribuie la normalizarea unor astfel de manipulări. Într-un interviu acordat Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung din 9 octombrie 2016, șeful Techniker-Krankenkasse a spus: „A existat o concurență între fonduri despre cine poate determina medicii să documenteze cât mai multe diagnostice posibil pentru pacienți . Apoi, există mai mulți bani din compensarea structurii riscurilor, care este destinată să compenseze riscurile mari și costisitoare pentru sănătate în rândul companiilor de asigurări individuale. Tensiunea arterială ușoară se transformă în severă. De la o stare de depresie la o depresie reală, asta aduce cu 1000 de euro mai mult pe an pe caz. De exemplu, asigurătorii de sănătate plătesc prime de zece euro pe caz pentru medici, dacă îl îmbolnăvesc pe pacient pe hârtie. Solicitați „optimizarea” codării. Unii asigurători de sănătate vizitează personal medicii, unii îi numesc. Și există contracte cu asociații medicale care vizează diagnostice din ce în ce mai grave. În plus, asigurătorii de sănătate pot fi sfătuiți în această direcție. Există taxe pentru asta. Registrele au cheltuit un miliard de euro pentru toate acestea din 2014. Acest lucru lipsește pentru tratamentul pacienților. Acesta este scandalul! "
Monitorizarea companiilor de asigurări de sănătate de către Oficiul Federal de Asigurări și ministerele de stat ale afacerilor sociale pare să aibă un efect redus. În ceea ce privește facturarea spitalelor, sunt verificate numai probe aleatorii și nu se reclamă toate abaterile evidente. Dacă de ex. serviciul medical al companiilor de asigurări nu poate dovedi manipularea, companiile de asigurări de sănătate trebuie să plătească spitalelor despăgubiri pentru efort. În schimb, dacă se detectează manipularea, spitalele nu trebuie să plătească o amendă sau o indemnizație de cheltuieli, ci primesc doar mai puțin, și anume rambursarea corectă. Acest lucru a creat un mediu care este predispus la devianță, care, evident, promovează tendința de a trișa. Sistemul, care a introdus mai multă concurență și stimulente pentru o gestionare mai eficientă a specificațiilor planului, dezvăluie dezavantajele sale aici. Confirmă așteptarea că, cu cât stabiliți mai multe reguli, cu atât veți culege mai multe abateri. Practic, este ca și în sistemele socialiste: și acolo, cu greu, existau limite la imaginația manipulatoare în tratarea specificațiilor planului.
Manipulările sunt utile pentru clinici și secții și servesc la acoperirea costurilor. În prezent, fiecare medic dintr-un spital trebuie să facă afaceri în același timp, să controleze facturarea forfetară a cazului și calculul marjei de contribuție [1] pentru a-și păstra libertatea. Aceasta înseamnă că într-un sistem foarte reglementat trebuie să te joci cu pricepere cu regulile, astfel încât propria zonă, centrul și clinica să nu sufere niciun dezavantaj. Faptul că acesta include și abateri de la regulile stabilite extern face parte din problema din spatele manipulării sistemelor contabile. Deoarece chiar și medicii și directorii de frunte trebuie să se justifice din punct de vedere comercial astăzi și să petreacă o parte deloc neglijabilă a timpului lor, fără a primi un semnal roșu de oprire în sistemul semafor al contabilității marjei de contribuție.
Dar, la fel ca în exemplul nostru de manipulare a greutății nou-născutului, potrivit studiului, medicii și moașele nu efectuează codificarea upcod pentru fiecare copil și nu sunt orientați doar către stimulentul financiar pentru spital, ci intervin în special atunci când sănătatea nou-născutului nu este este atât de bun și asta înseamnă că se pot aștepta la costuri suplimentare de tratament. Cu toate acestea, nu trebuie să fie întotdeauna medicii și moașele care manipulează informațiile despre greutate, deoarece în marile spitale codificarea este apoi verificată și „optimizată” de către departamentele de control. Este în principal manipulări minore, legate de prag, care sunt la ordinea zilei. Mai multe manipulări de anvergură nu sunt recunoscute.
La fel ca în cazul manipulărilor din medicina de transplant, energia criminală este redusă. De regulă, manipulările funcționale sunt folosite pentru a „juca” sistemul în așa fel încât șmecheria încearcă să scoată tot ce este mai bun din spital și de pacienți. Poate că acesta este lucrul liniștitor.
Jürges, Hendrik; Köberlein-Neu, Juliane (2013): First Do No Harm - Then Do Not Cheat: DRG Upcoding in German Neonatology (29 iulie 2013). CESifo Working Paper Series Nr. 4341. Disponibil la SSRN: https://ssrn.com/abstract=2302504
King, Kathleen M. (2014): Frauda Medicare: progrese realizate, dar sunt necesare mai multe acțiuni pentru a aborda frauda, deșeurile și abuzurile Medicare. Raport complet pe http://www.gao.gov/products/GAO-14-560T
Schönfelder, Tonio; Balázs, Silvia; Klewer, Jörg (2009): Costuri datorate upcodingului DRG prin introducerea grupurilor de diagnosticare în Germania, în: Heilberufe 61.3: 77-81.