Diabetul de tip 2: ghid practic pentru a începe terapia cu insulină ambulatorie - Revue Médicale
rezumat
Acest ghid practic analizează insulinele utilizate în mod obișnuit - clasificate după durata acțiunii, stilouri injectoare și glucometre. Sunt descrise diferite strategii de terapie cu insulină în diabetul de tip 2, cu accent pe cele două forme de terapie cele mai frecvente: terapia orală combinată în timpul zilei și terapia cu insulină pe timp de noapte și terapia cu două injecții zilnice de insulină depozit. Sunt discutate avantajele și dezavantajele amestecurilor de insulină predefinite. În cele din urmă, acest articol amintește punctele esențiale ale pregătirii inițiale a unui pacient la care se începe terapia cu insulină în ambulatoriu.
Introducere
Începerea terapiei cu insulină nu este ușor pentru medicul primar. Într-adevăr, atunci când indicația a fost solicitată, aceasta din urmă poate fi rapid copleșită de cantitatea de insuline disponibile, de abundența stilourilor injectabile și a dispozitivelor de auto-monitorizare a glicemiei.
Acest articol este destinat să fie practic și, fără a fi exhaustiv, oferă o procedură și repere pentru începerea și efectuarea terapiei cu insulină la diabetici de tip 2.
Inventar de insuline și echipamente de injecție disponibile
Gama de insuline utilizate în mod obișnuit este prezentată în Tabelul 1. Ele sunt diferențiate în funcție de timpul lor de acțiune. Există patru grupe principale: insuline de depozit (tip NPH), insuline rapide, analogi rapide și analogi lenti. Există amestecuri de insulină rapidă și insulină de depozit (NPH) și amestecuri de insulină rapidă de analog și de insulină de depozit. Nu există amestec între un analog rapid și un analog lent, acesta din urmă trebuind întotdeauna injectat singur. Pentru întreaga gamă de insuline de depozit, insuline rapide și analogi rapizi, există flacoane de 10 ml pentru puncție pentru injecție cu seringă, pixuri de unică folosință și stilouri de injecție durabile în care se schimbă cartușul. Acest material este prezentat în Figura 1. Exemple de prescripție sunt prezentate în Tabelul 2.
Diferitele strategii de tratament cu insulină
Studiul UKPDS a arătat în mod clar că controlul glicemic se deteriorează de-a lungul anilor, necesitând o ajustare treptată a tratamentelor utilizate. În mod clasic, va trebui să trecem de la o dietă singură la un medicament a cărui doză zilnică va trebui crescută, apoi la două (posibil trei) medicamente, apoi la insulină.
O situație clasică a diabetului de tip 2 sub tratament oral timp de câțiva ani este reprezentată de o creștere progresivă a nivelului de zahăr din sânge dimineața, pe care creșterea dozei de medicamente nu o poate conține; cel mult se obține o scădere periculoasă a nivelului de zahăr din sânge la sfârșitul după-amiezii. Această creștere a nivelului de zahăr din sânge dimineața (reflectând subinsulinizarea nocturnă cu gluconeogeneză necompensată) poate duce la o creștere a nivelului de HbA1C peste valorile țintă (7,0%). Aceasta reprezintă indicația pentru terapia cu insulină nocturnă, combinată cu terapia orală existentă în timpul zilei. În această situație, injecția de insulină depozit (NPH) sau un analog lent la culcare va fi alegerea corectă (Figura 2). Doza de insulină recomandată la început este de 8 unități, care trebuie crescută cu două unități la intervale de 24 până la 72 de ore, în funcție de nivelul glicemiei în jeun a doua zi. Ținta este în mod ideal niveluri de zahăr din sânge cuprinse între 4,5 și 6 mmol/l, în toate cazurile nu depășind 7 mmol/l. Odată ce zahărul din sânge în post s-a normalizat, va fi important să reduceți doza de sulfoniluree utilizată (de exemplu Amaryl®, Daonil®, Diamicron®, Glutril®) pentru a preveni hipoglicemia după-amiaza (risc mai mare în timpul activității fizice).
Acest regim de tratament combinat insulină-orală pe timp de noapte poate fi adecvat pentru perioade de până la câțiva ani. Cu timpul, însă, pe măsură ce secreția de insulină endogenă scade, tratamentul oral (în special sulfoniluree) va deveni insuficient: profilul glicemic în timpul zilei se va deteriora, ducând din nou la creșterea nivelului de HbA1C peste 7%. Aceasta reprezintă indicația pentru o insulinizare mai completă, acoperind mai bine nycthemère și glicemia postprandială. Prin urmare, este timpul să înlocuiți sulfonilureele care au devenit ineficiente prin terapia cu insulină care acoperă 24 de ore. În funcție de caz, se poate decide înlocuirea întregului tratament oral cu insulină sau decide menținerea medicamentelor facilitând efectul insulinei-metformină și glitazonelor. Această alegere depinde mai ales de fenotipul pacientului: vom menține cu plăcere medicamente care scad rezistența la insulină la pacienții obezi cu talie mare.
Regimul clasic de terapie cu insulină pentru diabetul de tip 2 este cel care cuprinde două injecții de insulină de depozit (NPH), dimineața la trezire și la culcare (Figura 3). În prezent, insulina de depozit este ușor înlocuită în acest regim cu un analog lent, Levemir ®, al cărui profil de acțiune este destul de suprapus celui de insulină NPH.
În practica ambulatorie, este sigur să începeți cu o doză zilnică totală de 0,3 U/kg greutate corporală, împărțită în două injecții de două treimi din doza totală dimineața și o treime la culcare. Astfel, o persoană care cântărește 80 kg va primi 24 U în prima zi, împărțită în 16 U dimineața și 8 U la culcare. Aceste doze trebuie ajustate în următoarele zile în funcție de rezultatele glicemiei pe stomacul gol și înainte de masa de seară, urmărind rezultate care să nu depășească 6-7 mmol/l. Glicemia de post reflectă doza de insulină cu o seară înainte de culcare, iar glicemia dinaintea cinei reflectă doza de insulină de dimineață. Astfel, glicemia în repaus crescută în mod repetat nu ar trebui să mărească doza de insulină dimineața, ci cea la culcare. La fel, glicemia prea scăzută seara de mai multe ori nu ar trebui să reducă doza de insulină noaptea, ci cea a dimineții.