Diagnosticul și terapia encefalopatiei hepatice minime

Diagnosticul și tratamentul encefalopatiei hepatice minime

Zhan, Tianzuo; Stremmel, Wolfgang

hepatice

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Fundal: Encefalopatia hepatică minimă (MHE) este un subtip de encefalopatie hepatică (HE) cu o prevalență ridicată (22-74%) la pacienții cu disfuncție hepatică. Este definit ca HE fără simptome neurologice evidente, dar cu deficite cognitive în testele psihometrice.

Metode: Cercetare literară selectivă bazată pe cuvinte cheie în Medline și PubMed pentru articole originale și de revizuire în engleză și germană din anii 1970 până în 2011.

Rezultate: În ciuda simptomelor minore, MHE afectează calitatea vieții și capacitatea de lucru a pacienților afectați. Reduce capacitatea de conducere și este asociată cu o rată crescută de accidente de circulație. În plus, acești pacienți prezintă mai multe căderi și o progresie la HE episodică. Principala cauză fiziopatologică a MHE este disfuncția astrocitelor cauzată de hiperamondemie. Testele psihometrice sunt utilizate ca referință pentru diagnostic. Există, de asemenea, proceduri complementare, cum ar fi testarea neurofiziologică și imagistica. Studii controlate randomizate mai recente arată că terapia cu lactuloză sau rifaximină crește calitatea vieții pacienților cu MHE. Rifaximin îmbunătățește, de asemenea, capacitatea celor afectați de a conduce pe simulatorul de conducere. O combinație a ambelor medicamente protejează, de asemenea, împotriva reapariției HE episodice pe o perioadă de urmărire de șase luni. În plus, unele suplimente alimentare îmbunătățesc deficitele cognitive în studii mai mici.

Concluzie: Conform situației actuale a studiului, pacienții cu MHE și HE episodică anterioară beneficiază de terapie medicamentoasă.

Articolele originale și cele de recenzie au fost căutate în PubMed și Medline folosind o combinație a termenilor de căutare „encefalopatie hepatică minimă” plus „amoniac”, „lactuloză”, „psiometrie” sau „rifaximină”. Au fost evaluate publicațiile în engleză și germană din 1970 până în 2011. În plus, listele de referință ale articolelor au fost căutate pentru alte publicații.

Amoniacul este esențial pentru patogeneza HE. În condiții fiziologice, amoniacul este detoxificat în principal prin sinteza ureei în ficat. În cazul disfuncției hepatice sau a șunturilor portosistemice, această funcție este compromisă. Aceasta înseamnă că metabolismul extrahepatic de către creier și mușchi câștigă din ce în ce mai multă importanță (e11). O acumulare de amoniac în creierul pacienților cu MHE a fost demonstrată direct de tomografia cu emisie de pozitroni (PET) (12). Astrocitele sunt singurele celule din creier care pot fixa amoniacul prin formarea glutaminei (e11). Nivelul de glutamină intracelulară al astrocitelor crește odată cu concentrația de amoniac din sânge și determină umflarea celulelor datorită efectului osmotic. Una peste alta, acest lucru duce la dezvoltarea demei cerebrale de grad scăzut, care este însoțită de o deteriorare a testelor psihometrice (e12). Legătura strânsă dintre edemul cerebral și disfuncția hepatică este, de asemenea, demonstrată de faptul că edemul creierului și deficiențele cognitive cauzate de transplantul hepatic sunt reversibile (e12).

Un dezechilibru al florei intestinale cu creșterea excesivă a fecalelor cauzată de bacterii care formează urează a fost observat la pacienții cu MHE, iar intervenția terapeutică a îmbunătățit atât dezechilibrul, cât și rezultatele testelor psihometrice (14). Depozite bilaterale de mangan în globus pallidum au fost de asemenea găsite la pacienții cu HE (e13). Se spune că atât manganul, cât și amoniacul cresc expresia receptorilor benzodiazepinici de tip periferic din creier (e14). Acești receptori reglează producția de neurosteroizi și densitatea lor în creier este crescută la pacienții cu MHE (e15). Prin sinteza crescută a neurosteroizilor, care acționează ca regulatori pozitivi ai receptorilor GABA-A, tonusul ergonomic GABA din creier este crescut.

Nivelul de amoniac venos se corelează în HE episodic cu severitatea afectării neurologice (15) și poate fi utilizat pentru diagnostic diferențial. Nivelul de amoniac joacă un rol subordonat în diagnosticul MHE, deoarece nu există nicio corelație cu gradul de disfuncție neurologică (13). În plus, determinarea corectă a nivelului de amoniac necesită o probă de sânge din venele necongestionate și o analiză de laborator în 20 de minute, ceea ce este rar posibil în practica clinică de zi cu zi, în special în practică (15). Nivelul de amoniac este, de asemenea, influențat de factori precum funcția rinichilor, consumul de nicotină și masa musculară.

Scorul psihometric HE (PHES) constă dintr-o serie de teste psihometrice individuale și a fost conceput special pentru diagnosticul MHE (2). Acesta cuprinde testul conexiunii numerice A și B („testul conexiunii numerice”, NCT), testul de urmărire a liniei și testul simbolului numeric și durează în total 20-25 minute (Tabelul 3). Majoritatea studiilor privind MHE utilizează PHES sau o combinație selectată de teste individuale. Principalul avantaj al testului este că există date comparative ale populației normale pentru unele țări, inclusiv Germania. Dezavantajele testului sunt apariția efectelor de învățare, care limitează repetabilitatea și accentul puternic pe abilitățile motorii fine. În plus, există diferențe în ceea ce privește locul în care trebuie trasată linia dintre starea normală și cea patologică.

Diferite metode de rezonanță magnetică arată schimbări patologice la pacienții cu MHE. RMN ponderat T1 prezintă un semnal hiperintens în ganglionii bazali (globus pallidum și substantia nigra), care este atribuit depozitelor de mangan (e20). Deși nu există o corelație cantitativă cu gradul de HE, semnalele dispar după transplantul de ficat (e20). Spectroscopia prin rezonanță magnetică poate fi, de asemenea, utilizată pentru a observa modificările raportului dintre mioinozitol și creatină la pacienții cu MHE (e21). Se crede că mioinozitolul eficient din punct de vedere osmotic este excretat din celulă pentru a compensa umflarea cauzată de glutamină. Măsurarea transferului de magnetizare relevă un edem cerebral minor la pacienții cu MHE (e22). În plus, tomografia cu emisie de fotoni unici (SPECT) și PET pot fi utilizate pentru a detecta modificările fluxului sanguin care se corelează cu rezultatele testelor psihometrice (17, e23).

Spre deosebire de HE episodică, există doar câteva ECR cu număr mic de cazuri pentru tratamentul MHE (Tabelul 4). Efectele lactulozei și rifaximinului au fost studiate cel mai bine. Efectul pozitiv al terapiei asupra abilităților cognitive, a calității vieții (9, 10) și a capacității de conducere (11) a fost demonstrat până în prezent în ECA, în timp ce influența asupra capacității de muncă sau riscul de cădere rămân deschise. De asemenea, durata terapiei și alegerea medicamentelor nu sunt suficient de clarificate. Cele mai multe abordări terapeutice sunt derivate din experiența cu HE episodică. Deoarece deteriorarea funcției cognitive la pacienții cu ciroză hepatică este cauzată în primul rând de factori precipitanți (e24), evitarea consecventă a acestor factori este, de asemenea, o prioritate în MHE (casetă).

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.

Date manuscrise
Luat în: 20 iunie 2011, versiunea revizuită acceptată: 1 septembrie 2011

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Wolfgang Stremmel
În Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg
[email protected]

Diagnosticul și tratamentul encefalopatiei hepatice minime

Fundal: Subtipul encefalopatiei hepatice (HE) numită encefalopatie hepatică minimă (MHE) este foarte răspândit (22-74%) la pacienții cu disfuncție hepatică. MEH este definit ca HE fără anomalii neurologice evidente, dar cu deficite cognitive care pot fi relevate prin testarea psihometrică.

Metode: Acest articol se bazează pe publicații și recenzii originale relevante în engleză și germană (1970-2011) care au fost recuperate printr-o căutare selectivă bazată pe cuvinte cheie în bazele de date Medline și PubMed.

Rezultate: În ciuda manifestărilor sale ușoare, MHE afectează calitatea vieții pacienților și capacitatea lor de a lucra. Afectează capacitatea de conducere și este asociată cu o rată mai mare de accidente auto. Mai mult decât atât, pacienții cu MHE cad mai des și sunt mai predispuși să sufere o progresie la HE evidentă. Principalul mecanism fiziopatologic al MHE este hiperamoniemia care duce la disfuncția astrocitelor. Testele psihometrice sunt instrumentele standard pentru stabilirea diagnosticului; în plus, instrumentele de diagnostic de susținere includ teste neurofiziologice și studii imagistice. Studiile recente randomizate și controlate au arătat că tratamentul cu lactuloză sau terapie cu rifaximin îmbunătățește calitatea vieții pacienților cu MHE. De asemenea, sa constatat că Rifaximin îmbunătățește performanța de conducere într-un simulator. O combinație a acestor două medicamente previne reapariția HE episodică pe o perioadă de urmărire de 6 luni. Mai mult, studiile la scară mică au arătat că unele suplimente alimentare pot îmbunătăți deficitul cognitiv al MHE.

Concluzie: Studiile clinice au arătat că pacienții cu MHE și pacienții care au avut un episod de HE evidentă în trecut pot beneficia de tratament medicamentos.

Cum să citez
Zhan T, Stremmel W: Diagnosticul și tratamentul encefalopatiei hepatice minime. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (10): 180-7.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0180