Dispnee și scădere în greutate la un pacient în vârstă de 70 de ani, SpringerLink

Dispnee și scădere în greutate la un bărbat de 70 de ani

rezumat

Raportăm despre un pacient în vârstă de 70 de ani care ne-a prezentat dispnee, tuse, scădere în greutate și temperatură subfebrilă. Proteina C-reactivă a fost crescută în chimia de laborator. Examinarea convențională cu raze X a toracelui a relevat modificări infiltrative cu tendința de a migra pe parcursul procesului, care în tomografia computerizată a toracelui a apărut ca aglomerări alveolare cu părți proaspete și vechi. După diagnosticare extinsă, cu diagnosticul suspectat de pneumonie criptogenă organizatoare, a fost inițiată terapia cu prednisolon, care a dus rapid la îmbunătățirea clinică.

Abstract

Un bărbat în vârstă de 70 de ani a prezentat dispnee subacută, tuse, scădere în greutate și febră ușoară. Analiza sângelui a relevat un nivel crescut de proteine C reactive. Radiografia toracică și CT toracică au prezentat opacități alveolare cu tendință migratorie în cursul cursului clinic. După diagnosticare extinsă, s-a început tratamentul cu prednisolon sub diagnosticul presupus de pneumonie organizatoare criptogenă, ceea ce duce la un răspuns clinic rapid.

anamnese

Un pacient în vârstă de 70 de ani a prezentat în februarie 2010 un istoric de aproximativ 6 săptămâni de temperaturi subfebrile, tuse cu spută, dispnee, performanță scăzută și scădere în greutate de 7 kg. Pacientul a fost inițial tratat cu antibiotice roxitromicină sub diagnosticul suspectat de bronșită și mai târziu, în cazul infiltratelor în radiografia toracică, cu levofloxacină și în cele din urmă cu cefaclor.

Pacientul a raportat că, cu până la 20 de ani în urmă, a fumat aproximativ un pachet de țigări pe zi (25 de ani „pachet”) și că suferea de hipertensiune arterială care a fost tratată cu un blocant al receptorilor angiotensinei. De asemenea, el ia simvastatină și alopurinol așa cum i-a prescris medicul său de familie. Familia și istoricul călătoriilor erau normale.

Rezultatele examinării

Din punct de vedere clinic, un pacient în vârstă de 70 de ani s-a prezentat cu o stare nutrițională generală și normală redusă moderat (înălțime: 180 cm; greutate: 75 kg; indicele de masă corporală: 23,1 kg/m 2). Tensiunea arterială a fost de 120/70 mmHg, pulsul a fost de 76/min, temperatura a fost de 37,9 ° C. A existat tahipnee cu o frecvență respiratorie de 27/min, nu a existat cianoză. În auscultație, pacientul a avut zgomote uscate de zgomot pe baza dreaptă. Examinarea fizică ulterioară a fost normală. În special, nu au existat fluorescențe ale pielii sau ale mucoasei, umflături ale ganglionilor limfatici, semne de serozită sau semne de inflamație articulară.

Descoperiri chimice de laborator

În laboratorul de admitere a existat o proteină C reactivă (CRP) crescută de 8,4 mg/dl (valoare normală:

Constatări radiologice

Radiografia toracică inițială a prezentat modificări infiltrative în lobii superiori dreapta și stânga (Fig. 1 A). O tomografie computerizată (CT) a toracelui a arătat, de asemenea, aglomerări alveolare difuze pe întregul plămân cu părți proaspete și vechi (Fig. 2).

Examinarea cu raze X a pieptului A în cazul internării cu un infiltrat inițial pe apicala dreaptă (săgeată); în ziua 20 după internarea în spital cu infiltrat migrator bazal drept (săgeată groasă); c în ziua 25 după internarea la internare, la 4 zile după începerea terapiei cu glucocorticoizi cu regresia infiltratului (săgeată groasă)

Tomografie computerizată a pieptului A mijloc și mai multe secțiuni pulmonare bazale cu aglomerări alveolare (săgeți subțiri) și zone de consolidare (săgeată groasă), Ziua 1 după internarea în spital

Bronhoscopie și lavaj bronhoalveolar

Constatările bronhoscopice au fost normale. În spălătura bronhoalveolară (BAL) îndepărtată, au putut fi detectați numai streptococi ecologici cu un număr de bacterii de 1000-10.000/ml. Nu existau nici celule inflamatorii, nici epiteliale.

Considerații de diagnostic diferențial

Sub suspiciunea unei infecții bacteriene, terapia cu antibiotice a crescut la piperacilină/tazobactam. Dacă nu a existat niciun răspuns după 5 zile de tratament și simptome persistente cu o valoare CRP crescândă la 11,3 mg/dl și activități crescând ale AP (583 U/l) și GGT (341 U/l), s-au efectuat investigații suplimentare cu privire la un inflamator, neoplazic și geneza extrapulmonară a bolii.

Constatări suplimentare ale examinării

În Gastroscopie S-a găsit o esofagită ușoară aftoasă, al cărei tratament nu a ameliorat simptomele. În Colonoscopie s-a ablat un polip care a apărut histologic ca un adenom zimțat. Ecografie abdominală, CT al abdomenului și Testul funcției pulmonare au fost vizibile.

Chimie de laborator O valoare constantă a CRP a fost găsită cu un nivel de procalcitonină de 0,15 ng/ml și o tendință spre creșterea valorilor AP și GGT. Serologiile virale pentru hepatita B, hepatita C și „virusul imunodeficienței umane” (HIV), precum și markerii tumorali (PSA, CYFRA, NSE, CA 19-9, CEA, AFP) au fost normale. Titrul anticorpilor antinucleari (ANA) a fost 1:80 cu autoanticorpi altfel normali (anti-CCP, anti-ds-ADN, AMA; ASMA, p- și c-ANCA, anti-SCL-70). Nivelul IgE seric a fost normal. Nu s-a putut arăta o creștere în hemoculturi; testul pentru tuberculoză latentă (test de eliberare a interferonului γ) a fost negativ. Studii citometrice de flux a dus la o limfopenie T ușoară.

Dacă parametrii colestazei au fost ridicați, am efectuat unul Biopsie hepatică a cărei evaluare histologică a arătat o ușoară inflamație portală cu ușoară colestază.

Descoperiri radiologice în curs

Examinarea cu raze X a toracelui a arătat o regresie a lobului superior infiltrat cu creșterea infiltratelor în lobul inferior drept (Fig. 1 A,). Rezumatul tuturor constatărilor, în special excluderea altor cauze ale simptomelor, ne-a condus la diagnosticul suspect de pneumonie criptogenă organizatoare (COP).

Diagnostic suspect

Pneumonie care organizează criptogen.

terapie și progres

Am inițiat terapia cu prednisolon la o doză de 1 mg/kg greutate corporală timp de 2 săptămâni. În plus, a început profilaxia osteporozei cu vitamina D și calciu. În decurs de 2 zile a existat o îmbunătățire clară a simptomelor. Pacientul a raportat o stare de bine completă, fără dispnee sau inapetență. Radiologic, modificările infiltrative au regresat după încă 2 zile (Fig. 1 ,c). CRP și parametrii colestazei au scăzut semnificativ (CRP: 1,3 mg/dl, AP: 329 U/l, GGT: 237 U/l în ziua 5 după începerea terapiei). Răspunsul rapid a confirmat diagnosticul suspectat.

Pacientul a fost externat pe un program de reducere a dozei de prednisolon la 20 mg/zi timp de 6 săptămâni. Mai mult, sa sugerat o terapie de întreținere cu prednisolon timp de 6 luni și reducerea ulterioară a tratamentului. La aproximativ 2 ani de la diagnosticul inițial, pacientul a avut o recidivă, care a fost tratată cu succes din nou în ambulatoriu cu un șoc glucocorticoid.

Diagnostic definitiv

Pneumonie care organizează criptogen.

discuţie

Definiție și prezentare

COP este definită ca pneumonie de organizare cu țesut de granulație intra-alveolar, infiltrat de celule inflamatorii interstițiale și bronșiolită proliferativă. Nu există bronșiolită constrictivă cu inflamație pronunțată a pereților bronșiolari, motiv pentru care denumirea de bronșiolită obliterantă este folosită din ce în ce mai puțin în favoarea termenului „pneumonie organizatoare” [1].

Boala apare în principal între vârstele de 50 și 60 de ani, fără preferințe de gen. Tipice sunt simptomele subacute asemănătoare gripei, cu febră, stare generală de rău, pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate. Majoritatea pacienților se plâng de dispnee și mai rar de artralgii, dureri toracice, spută, hemoptizie sau cianoză [2]. În examinarea clinică, un zăngănit inspirator este tipic [2].

Testele de laborator arată, de obicei, leucocitoză, o valoare crescută a CRP și o viteză accelerată de sedimentare [1] cu niveluri tipice normale de procalcitonină [3]. La fel ca la pacientul nostru, parametrii crescuti de colestaza se gasesc mai rar, mai ales in cazurile de COP care au loc primavara [4].

Împreună cu clinica, imagistica este adesea revoluționară.

Radiografiile toracice convenționale prezintă de obicei infiltrate bilaterale cu tendință de migrare [5]. CT nativ este mai sensibil. În COP tipic, există umflături alveolare (în 60% din cazuri) și zone de consolidare (în 90% din cazuri), care apar adesea pe ambele părți și în segmentele pulmonare periferice, predominant în segmentele pulmonare medii și inferioare. Pe de altă parte, există modificări ale COP atipice la CT: Acestea pot fi fie noduli focali (în 15% din cazuri), fie zone de consolidare liniare și de tip panglică [6, 7].

BAL prezintă adesea o „imagine colorată” a celulelor inflamatorii [2]. În testele funcției pulmonare, o tulburare de ventilație restrictivă apare la 70%, în timp ce 20% dintre pacienți au o tulburare de ventilație obstructivă sau combinată și alți 20% nu au modificări deloc [5].

Provocări de diagnostic diferențial

Pacientul nostru a prezentat o constelație de constatări tipice pentru organizarea pneumoniei:

antecedente de scădere în greutate și dispnee,

clinchete uscate inspiratoare clinice,

Laboratorul a crescut parametrii inflamației,

infiltratele radiologice migratoare, de asemenea

în CT o juxtapunere a zonelor de atașament și consolidare.

Cu toate acestea, prezentarea inițială sugerează în special alte diagnostice diferențiale mai frecvente. Așadar, am presupus inițial o cauză infecțioasă. Dacă tuberculoza nu a fost exclusă, pacientul a fost izolat și, ca parte a acestui lucru, bronhoscopia a fost efectuată fără efectuarea de biopsii transbronșice dacă constatările endobronșice au fost normale și problema a lipsit inițial. Nu au putut fi furnizate dovezi ale unor cauze infecțioase suplimentare. Pe parcursul studiului, bolile neoplazice și colagenozele ar putea fi excluse cu ajutorul examinărilor clinice și legate de dispozitiv; diagnosticul autoanticorpului a fost normal, cu excepția unui titru ANA scăzut. Dacă parametrii colestazei au fost ridicați, a fost deosebit de necesar să se excludă colangita sclerozantă primară.

Abia apoi, după un sejur internat mai mult de 2 săptămâni, a ieșit în evidență diagnosticul suspectat de organizare a pneumoniei, boală pe care o vedem în clinica noastră la pacienți după transplant alogen de celule stem, în cazuri rare.

„Diversi factori pot declanșa o pneumonie organizatoare”

Există, de asemenea, alți factori care declanșează organizarea pneumoniei, dar nu au fost prezenți la pacientul nostru (Tab. 1; [1, 9]). Căutarea cauzei organizării pneumoniei și diagnosticul diferențial al simptomelor s-au suprapus în mare măsură. În plus față de excluderea cauzelor infecțioase, maligne și autoimune-inflamatorii, istoricul medicamentelor pacientului nostru index nu a fost vizibil în ceea ce privește medicamentul declanșator al pneumoniei organizatoare. De asemenea, nu au existat abuzuri de droguri sau alcool. Diagnosticul de COP a fost posibil numai după ce cauzele pneumoniei (secundare) de organizare au fost excluse. Retrospectiv, descoperirile discret ale BAL fără o „imagine colorată a celulei” sunt surprinzătoare; inițial era înșelător.

O confirmare histologică a diagnosticului nu este absolut necesară pentru forma tipică radiologică a COP. Un diagnostic suficient este de obicei posibil numai în biopsiile de pană obținute toracoscopic [1]. În cazul formelor atipice radiologic, este necesară confirmarea histologică a diagnosticului, în special pentru a-l diferenția de cancerul pulmonar.

terapie și progres

Din moment ce pacientul nostru a fost foarte critic față de o operație, ne-am abținut de la prelevarea de probe toracoscopice și re-bronhoscopie cu biopsii transbronșice în prezența COP tipic radiologic. În schimb, am început imediat terapia cu prednisolon.

Răspunsul rapid la terapie este diagnostic. Diferențiază boala de alte boli pulmonare interstițiale [1, 6]. Nu numai că a existat o îmbunătățire clinică, a existat, de asemenea, o regresie a parametrilor crescuți de laborator, inclusiv AP și GGT și o regresie a infiltratelor (Fig. 1 c).

„Recurențele după încetarea terapiei cu glucocorticoizi sunt frecvente”

Evoluția bolii este benignă în aproximativ 80% din cazuri [8]. Recidivele după încetarea tratamentului cu glucocorticoizi sunt frecvente, dar sunt la fel de benigne ca manifestarea inițială [9]. În cazuri individuale poate duce la forme severe cu intubație și exitus letalis. Aici se presupun cazuri refractare la steroizi sau sindroame suprapuse cu alte pneumonii interstițiale sau un „sindrom de detresă respiratorie acută” [1]. În cazul refractarilor steroizi, se utilizează imunosupresie suplimentară; terapia generală de bază nu este recomandată pentru COP [10].

concluzie pentru practică

Organizarea pneumoniei poate apărea ca complicații ale unui număr mare de boli subiacente și terapii și reprezintă o provocare majoră în ceea ce privește diagnosticul diferențial. Simptomele și diagnosticul sunt adesea tipice, dar nu specifice. Diagnosticul de COP se face prin excluderea cauzelor specifice de organizare a pneumoniei. Răspunsul la glucocorticoizi este excelent și prognosticul este de obicei bun.

literatură

Cordier JF (2006) Pneumonie criptogenă organizatoare. Eur Respir J 28: 422-446

Teschler H, Wessendorf TE (2002) Bronchiolita obliterantă cu pneumonie organizatoare. Pneumologie 56: 798-806

Kolditz M, Halank M, Schulte-Hubbert B, Höffken G (2012) Procalcitonina îmbunătățește diferențierea dintre pneumonia infecțioasă și cea criptogenă/secundară organizatoare. J Infect 64: 122-124

Spiteri MA, Klenerman P, Sheppard MN și colab. (1992) Pneumonie de organizare criptogenă sezonieră cu colestază biochimică: o nouă entitate clinică. Lancet 340: 281-284

Gissler HM, Roos N, Diederich S și colab. (1996) Bronchiolita obliterantă cu pneumonie organizatoare. Caracteristici clinice, patologie și constatări imagistice. Radiolog 36: 560-566

Oikinomou A, Hansell DM (2002) Organizarea pneumoniei: numeroasele fețe morfologice. Eur Radiol 12: 1486-1496

Hamer OW, Silva CI, Müller NL (2008) Morfologie tipică și atipică a pneumoniei organizatoare criptogene în tomografia computerizată. Fortschr Röntgenstr 180: 614-620

Schlesinger C, Koss MN (2005) Pneumoniile organizatoare: o actualizare și o revizuire. Curr Opin Pulm Med 11: 422-430

Epler GR (2001) Bronchiolita obliterantă care organizează pneumonia. Arch Intern Med 161: 158-164

Epler GR (2011) Bronchiolita obliterantă care organizează pneumonia, 25 de ani: o varietate de cauze, dar care sunt opțiunile de tratament? Expert Rev Respir Med 5: 353-361

Conflict de interese

Autorul corespunzător afirmă pentru el și pentru coautorii săi că nu există niciun conflict de interese.

Informatia autorului

Afilieri

Clinică medicală, Universitatea Ruhr Bochum, Knappschaftskrankenhaus, In der Schornau 23-25, 44892, Bochum, Germania

D.B. Vangala, W. Schmiegel și C.P. Pox

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar