Diverticulită - Simptome, diagnostic, listă galbenă de terapie

În diverticulită, protuberanțele din mucoasa intestinului gros se inflamează. Apare în primul rând la persoanele în vârstă și poate fi inofensiv sau pune viața în pericol.

definiție

Pereții colonului sunt compuși din mai multe straturi. Dacă straturile interioare, mucoasa și submucoasa, se presează prin goluri în straturile musculare ale peretelui intestinal, se pot forma protuberanțe, așa-numitele (pseudo-) diverticuli. Dacă toate straturile de perete ale intestinului, inclusiv mușchii, trec prin decalajul muscular, se numește un adevărat diverticul. Dacă diverticulele sunt asimptomatice, ele se numesc diverticuloze. Dacă un astfel de diverticul se inflamează, se dezvoltă diverticulită sau boală diverticulară. Dacă inflamația se limitează la diverticul, se numește peridiverticulită. Dacă și țesutul intestinal din jur este afectat, se numește pericolită.

Diverticulita este clasificată în funcție de CDD (Clasificarea bolilor diverticulare) pentru bolile diverticulare:

Tipul 0: diverticuloză asimptomatică
Tipul 1: diverticulită acută necomplicată
◦ Tipul 1a: fără reacție flegmonă de mediu
◦Tipul 1b: cu reacție de mediu flegmonă
Tipul 2: diverticulită acută complicată cu
◦Tipul 2a: microabces ≤ 1cm diametru
◦ Tipul 2b: macroabscess> 1cm
◦Tipul 2c: perforație liberă
▪Tipul 2c1: peritonită purulentă
▪Tipul 2c2: peritonită fecală
Tipul 3: boală diverticulară simptomatică recidivantă cronică sau persistentă
◦Tipul 3a: boală diverticulară simptomatică necomplicată
◦Tipul 3b: diverticulită recurentă fără complicații
◦Tipul 3c: diverticulită recurentă cu complicații
Tipul 4: hemoragie diverticulară

Clasificările conform lui Hansen și Stock sau conform lui Hinchey sunt uneori folosite și învechite. Cu toate acestea, de la publicarea primului ghid privind boala diverticulară/diverticulită în 2014, ambele clasificări au fost considerate învechite deoarece se diferențiază mai puțin.

Epidemiologie

Diverticulele sunt considerate o boală răspândită în națiunile industriale occidentale. Nu există cifre fiabile cu privire la frecvența diverticulozei și diverticulitei, deoarece multe diverticule nu cauzează niciun simptom și sunt descoperite doar ca descoperiri accidentale în timpul examinărilor colonului cu medii de contrast sau în autopsii. Acest lucru ar putea duce la o supraestimare a frecvenței:

Potrivit proiecțiilor, aproximativ 13% dintre cei sub 50 de ani, aproximativ 30% dintre cei de la 50 la 70 de ani, aproximativ 50% dintre cei de la 70 la 85 de ani și aproximativ 66% dintre cei de peste 85 de ani au diverticuli Intestinul gros.

20-30% dintre persoanele cu diverticuli dezvoltă simptome și diverticulită la un moment dat în viața lor. Calculat pe parcursul anului, acest lucru afectează aproximativ 4% dintre pacienții cu diverticuloză fără simptome. Pacienții mai în vârstă sunt mai susceptibili de a fi afectați decât cei tineri. În Europa și America, sigmoidul, ultima parte a intestinului gros, este deosebit de afectat. Deoarece simptomele sunt similare cu cele ale apendicitei, diverticulita din această zonă este denumită în mod colocvial și „apendicita stângă” sau „apendicita stângă”. În Asia, colonul ascendent, cunoscut sub numele de diverticulită coecum, este mai des afectat. Este mai puțin frecventă, de obicei congenitală și este cauzată de diverticuli adevărați.

cauzele

Diverticulele sunt considerate a fi o boală a stilului de viață la populațiile occidentale. Declanșatorii diverticulitei sunt diverse și adesea nu pot fi delimitați în mod clar. Creșterea vârstei pare a fi un motiv pentru care diverticulii să se dezvolte. Conform studiilor actuale, dieta joacă, de asemenea, un rol important în faptul că cineva devine sau nu diverticuli și dacă diverticulita se poate dezvolta sau nu din aceasta.

În special, o dietă săracă în fibre și o mulțime de carne roșie sunt discutate ca o posibilă cauză sau factor de promovare a diverticulozei. Fumatul, supraponderalitatea și activitatea fizică inadecvată pot promova, de asemenea, dezvoltarea diverticulilor. Dacă există și congestie a scaunului, zonele intestinale afectate se inflamează mai repede și apare diverticulita.

Anumite boli precum diabetul, hipertensiunea arterială, afecțiunile renale, imunosupresia și predispozițiile alergice pot promova, de asemenea, diverticulita. Factori genetici precum sindromul Marfan pot provoca și diverticulită.

Patogenie

Peretele intestinal este format din mai multe straturi: membrana mucoasă (mucoasa), submucoasa, straturile musculare (muscularis) și adventitia din exterior. Punctele slabe se pot forma în special în zonele în care vasele de sânge trec prin peretele intestinal, așa-numita vasa recta. Acest lucru crește odată cu înaintarea în vârstă, atunci când țesutul conjunctiv își pierde elasticitatea și peretele intestinal devine din ce în ce mai puțin rezistent la presiune. Dacă blocajele apar de asemenea în mod repetat, părți ale mucoasei intestinale sunt împinse prin aceste goluri din țesutul muscular. Peretele intestinal se răstoarnă și diverticulii apar.

Dacă doar părți ale mucoasei intestinale sunt înlăturate prin golurile vasculare din partea musculară a peretelui intestinal, se vorbește despre un pseudodiverticul. Dacă toate straturile de perete sunt afectate, este un diverticul complet, extramural. Deoarece vasa recta traversează în special sigma și presiunea în interiorul și în interiorul pereților intestinali este foarte mare, aceste zone sunt deosebit de predispuse la diverticuli.

Evacuarea peretelui intestinal comprimă vasele de sânge furnizoare în peretele intestinal. Fluxul de sânge către diverticuli se deteriorează și membrana mucoasă este insuficient furnizată. Dacă scaunul se blochează în zona diverticulului, germenii pot ataca membrana mucoasă. Presiunea crescută din scaun irită mecanic și peretele intestinal și poate provoca ulcerații de presiune (ulcere cauzate de presiune). Peretele intestinal se inflamează și se dezvoltă diverticulită. Dacă acest lucru se întâmplă în mod repetat, țesutul va fibroza. Peretele se îngroașă, intestinul este îngustat în zona afectată și apare o obstrucție intestinală completă sau incompletă. În cazuri rare, inflamația se poate răspândi în buclele intestinale vecine și poate declanșa un subileu până la ileus inclusiv.

Pe lângă riscul unei obstrucții intestinale, riscul de abcese, perforații intestinale și fistule crește și din cauza inflamației din diverticulită. Peretele intestinal subțire nu mai poate rezista presiunii din interiorul intestinului și lacrimi. Dacă buclele intestinului sau părți ale peretelui intestinal se află deasupra zonei rupte, se vorbește despre o perforație acoperită din care se pot forma abcese. Dacă peretele intestinal se rupe și se creează o gaură, aceasta este o perforație liberă. Conținutul intestinal se poate scurge în abdomen și poate provoca peritonită. În acest caz, este o urgență chirurgicală acută cu semne de peritonism.

Simptome

Clinica diverticulitei depinde de locul de origine. În țările occidentale, simptomele diverticulitei sigmoide sunt supra-prezente, cu peste 90%. Simptomele lor sunt adesea similare cu cele ale apendicitei, din care rezultă denumirea colocvială de „apendicită laterală stângă” sau „apendicită stângă”. Pot apărea toate sau doar unele dintre următoarele simptome:

Dureri spontane, uneori iradiate spre spate
Scaun neregulat cu constipație (constipație) și diaree (diaree)
Greață, vărsături
Vânt (flatulență)
dorință uneori dureroasă de scaun (tenesmen)
presiune palpabilă rolă dureroasă în abdomenul inferior stâng
temperatura ridicata
în cazul unui curs cronic și stenoze spastice

Pe de altă parte, cu diverticulita coecum, durerea apare în principal în abdomenul mijlociu și inferior drept.

Dacă se creează un diverticul inflamat și se creează o perforație gratuită, apar și simptome de peritonită acută cu sepsis. Acestea includ tensiune imună ridicată în abdomen, dureri severe, febră, frisoane, greață și vărsături până la comă și moarte.

Mai ales la vârstnici, pacienți geriatrici sau pacienți imunocompromiși, diverticulita poate urma un curs atipic sau simptomele acute pot fi complet absente.

Diagnostic

Diverticulele sunt adesea lipsite de simptome. Numai diverticulita poate provoca simptome. Acesta este motivul pentru care examinarea fizică, dar mai presus de toate examinarea de laborator și echipamentele de diagnostic pentru diverticulită, sunt de o mare importanță. Un istoric medical ar trebui să includă întrebări legate de factori de risc precum fumatul, medicamentele (AINS, corticosteroizi, opiacee și alte medicamente care cresc riscul de sângerare) și obiceiurile alimentare.

În timpul examinării fizice, uneori puteți simți o rulare fragedă în abdomenul inferior stâng - sigma este fragilă și uneori distinsă. La percutarea (knocking out) se observă un sunet de timpan. Similar cu apendicita, pot apărea dureri la eliberarea abdomenului inferior și sensibilitate localizată. Dacă diverticulita este perforată, este posibil și un abdomen acut cu tensiune defensivă și sensibilitate severă la durere. În cazul diverticulitei sigmoide, durerea poate fi dependentă de mișcare și poate crește odată cu anumite mișcări.

Deoarece diverticulita se poate perfora, tensiunea arterială și pulsul trebuie verificate dacă există suspiciuni pentru a identifica un posibil indice de șoc într-un stadiu incipient.

laborator

Laboratorul prezintă în principal semne nespecifice de inflamație cu CRP crescut peste 5 mg/100 ml, leucocite peste 10-12.000/μl și o rată de sedimentare de peste 15 mm/oră. Dacă CRP este mai mare de 20 mg/100 ml, diverticulita poate fi deja perforată. Există, de asemenea, o calprotectină crescută în scaun. Această valoare nu mai este măsurată în mod obișnuit în diagnosticul acut.

Imagistica

Diagnosticare cu ultrasunete

Sonografia este potrivită pentru diagnosticul primar, deoarece este disponibilă pe scară largă, este rapidă și poate fi utilizată în mod rentabil. Este, de asemenea, utilizat în diagnosticul cursului de diverticulită și diverticuloză.

Se efectuează conform ghidurilor din 2014 cu ≥ 3,5 MHz (în mod optim> 5 MHz) și cu presiune măsurată pe zona cu cea mai mare durere. În sonografie se poate observa o îngroșare a peretelui hipoecogenă, inițial asimetrică, mai mare de 5 mm. Stratificarea peretelui este anulată. Structura intestinului poate fi ușor comprimată sau deformată doar sub presiune. În jurul diverticulului inflamat s-ar fi putut forma un capac reticulat ecogen cu căi hipoecogene de inflamație. De asemenea, sunt caracteristice secțiunea transversală asemănătoare țintei, semnul cupolei și hipervascularizația inflamatorie. Semnele unui abces sunt focare hipoecogene sau anecoice în perete sau în jurul intestinului, ecouri de reverb și artefacte din coada cometei. Dacă perforația este liberă, în abdomen se poate observa aer liber sau fluid ecogen.

Tomografie computerizata

Dacă diverticulul este foarte adânc în cavitatea abdominală sau dacă există o situație de urgență, sonografia nu este suficientă pentru diagnostic. CT este superior sonografiei în ceea ce privește acuratețea, în special în aceste cazuri speciale. Este cel mai sigur și mai precis mod de a detecta diverticulita, dar are dezavantajul expunerii la radiații. În special dacă sunt suspectate abcese sau perforații, acesta oferă rezultate rapide și permite o etapizare solidă și clarificarea chestiunii indicației chirurgicale.

Imaginea prezintă un perete intestinal inflamat inflamat și absorbții ale țesutului adipos. Dacă există o perforație, aerul liber poate fi văzut și în abdomen.

Razele X.

Înregistrările de ansamblu abdominale sunt în mare măsură învechite, deoarece tomografia computerizată permite o imagine mai precisă și mai rapidă. Prezentarea generală abdominală poate fi încă utilizată în situații de urgență. Mai presus de toate, există aer liber în cazul perforației și oglinzilor din imaginea cu raze X, care indică o obstrucție a intestinului.

Colonoscopie și endoscopie

Diverticulita acută poate fi tratată uneori în mod conservator. Pentru a exclude alte cauze și pentru a planifica posibile etape ulterioare ale tratamentului, trebuie efectuată o colonoscopie după ce diverticulita a dispărut. Pereții intestinali sunt mai sensibili în timpul evenimentelor acute. Prin urmare, colonoscopia trebuie efectuată numai după ce inflamația a dispărut. Cu toate acestea, o colonoscopie trebuie efectuată întotdeauna după ce inflamația a dispărut, deoarece carcinoamele pot fi și în spatele inflamației.

Dacă există sânge în scaun, se efectuează adesea o endoscopie, chiar și în timpul diverticulitei acute. Acest lucru este necesar pentru a găsi sursa sângerării și pentru a exclude alte cauze decât sângerarea diverticulară.

terapie

Terapia cu diverticulită depinde de stadiul bolii. Tipurile 1a și 1b pot fi tratate de obicei în mod conservator, celelalte tipuri necesită uneori intervenții chirurgicale.

Terapia conservatoare

Diverticulita acută necomplicată poate fi tratată de obicei în ambulatoriu. În plus față de un antibiotic cu spectru larg, mesalazină sau rifaximină, trebuie respectată o dietă cu conținut scăzut de fibre până când simptomele au dispărut. O dietă cu formulă moleculară scăzută care se absoarbe ușor în intestinul subțire poate ajuta, de asemenea. Paracetamolul poate fi oferit împotriva durerii.

Simptomele se rezolvă de obicei în decurs de două până la patru zile. De îndată ce simptomele sunt libere și parametrii infecției au scăzut, dieta poate fi reconstruită încet și alimentele bogate în fibre pot fi preluate.

Pentru tipul 2a, tratamentul trebuie să fie internat. Nutriția are loc exclusiv intravenos. Antibioticul cu spectru larg este, de asemenea, administrat intravenos și trebuie selectat astfel încât să fie în primul rând eficient împotriva anaerobilor și bacteriilor gram-negative, de exemplu metronidazol și ciprofloxacină sau piperacilină și tazobactam/ceftriaxonă. Deoarece terapia conservatoare nu mai funcționează în acest stadiu, pacientul trebuie monitorizat îndeaproape.

În stadiul de tip 2b, diverticulită acută complicată, poate fi plasat și un drenaj percutanat. Simptomele trebuie să se amelioreze în două până la trei zile. Dacă nu este cazul sau dacă există semne de perforație liberă (tranziția la tipul 2c), sepsis sau abdomen acut, este indicată intervenția chirurgicală.

Proceduri operaționale

În unele cazuri, intervenția chirurgicală de urgență este esențială. Acestea includ perforații libere, sângerări masive care nu pot fi oprite în mod conservator și o obstrucție intestinală. În aceste cazuri nu mai este necesar să așteptați, altfel viața pacientului este pusă în pericol.

Cu toate acestea, în multe cazuri, operațiunile pot fi efectuate electiv sau timpuriu selectiv în mai puțin de 48 de ore. Acest lucru are avantajul că inflamația poate fi tratată mai întâi, reducând astfel riscul de complicații. Astfel de cazuri sunt, de exemplu, fistule, stenoze, suspect de carcinom sau afecțiunea după drenajul abcesului. Diverticulita cronică recurentă poate fi operată complet electiv după ce inflamația a dispărut.

Atât operațiile într-o etapă, cât și cele în două etape pot fi efectuate laparoscopic, laparoscopic asistat sau deschis. Dacă este posibil, tehnica laparoscopică este preferată deoarece este asociată cu mai puține riscuri în multe cazuri.

prognoză

Prognosticul pentru diverticulită depinde de vârsta la care apare prima dată și de cât de severă este. Cu cât pacientul este mai tânăr la primul atac, cu atât mai devreme trebuie operată diverticulita.

Cât de des se repetă și reapare diverticulita este dificil de spus. Dacă nu este complicat și poate fi tratat cu succes în mod conservator, riscul anual de recurență este de doar 2%. Cu toate acestea, poate fi de până la 30%, în funcție de vârstă, severitate și răspunsul la tratament al pacientului. Riscul de deces depinde și de stadiul și starea generală a pacientului. În etapele 1a, 1b și 2a este mai puțin de 15%, în etapa 2c este de până la 15%. Prin urmare, terapia timpurie este importantă.

profilaxie

Riscul de diverticul și diverticulită crește odată cu înaintarea în vârstă. Dar poate fi și influențat pozitiv de propriul comportament. De exemplu, consumul unei diete bogate în fibre poate ajuta la menținerea intestinelor sănătoase și la prevenirea constipației. Activitatea fizică previne, de asemenea, diverticulii, la fel ca și o greutate corporală sănătoasă. Renunțarea la fumat ajută și la prevenirea inflamării și perforării diverticulilor.