Dureri de spate - Sindromul coloanei vertebrale lombare
Crucea cu crucea
Cu toate acestea, doar fiecare al patrulea pacient în medicina generală și fiecare al doilea pacient în practica ortopedică se adresează unui medic din cauza durerii lombare a spatelui sau a picioarelor. Majoritatea celor afectați încearcă mai întâi să facă față simptomelor lor cu căldură sau medicamente fără prescripție medicală și aici cu analgezice, cum ar fi acidul acetilsalicilic. Un subiect ortopedic, care este și un subiect pentru farmacist.
Terminologie diversă
„Durerea de spate inferioară” înseamnă durerea în așa-numita regiune lombosacrală dintre coloana lombară superioară și sacrum. Medicul vorbește despre „sindromul coloanei lombare (coloana lombară)” sau, mai științific mai precis, despre sindromul lombar local și include adesea plângeri care se extind pe întregul spate. Lumbago adesea descris de laici este un sindrom lombar acut (lumbago) în terminologia medicală.
Dacă durerea nu se limitează la regiunea lombosacrală, ci radiază în picior, aceasta indică implicarea nervului sciatic. Diagnosticul este apoi sciatica lombară sau sindromul rădăcinii lombare cu detalii ale fibrelor nervoase afectate, de exemplu sciatica L5/S1. 15 la sută din toate zilele de incapacitate de muncă pot fi urmărite înapoi la nivelul spatelui inferior sau al durerilor de spate/picior. Proporția pensionării anticipate din cauza sindroamelor coloanei vertebrale lombare este de 21%.
Plângeri vertebrale
Se face distincția între plângerile care provin din coloana vertebrală însăși, adică durerile vertebrale lombare și cele care pot fi urmărite înapoi la boli urologice, ginecologice sau abdominale, dar care sunt proiectate în regiunea transversală. Predomină durerile de spate vertebrale/durerile de spate. Aici, la rândul lor, domină cauzele degenerative ale uzurii discului intervertebral și tulburările articulațiilor vertebrale, ligamentelor și mușchilor. Cauzele durerilor lombare inflamatorii, tumorale, legate de leziuni sau legate de deformare sunt mai puțin frecvente. Modificările statice și degenerative în regiunea lombosacrală sunt cauza principală a durerii lombare cu 98%.
Modificările degenerative ale coloanei lombare care apar într-un stadiu incipient se datorează încărcărilor axiale de pe discurile intervertebrale, de exemplu din îndoirea și ridicarea sarcinilor grele atunci când persoana merge pe verticală. Lipsa exercițiilor fizice și postura slabă sunt, de asemenea, asociate cu formarea de fisuri și uzarea substanței discului intervertebral gelatinos inițial sticloasă în segmentul intervertebral, ceea ce duce la o slăbire a structurii cu tendința de a se schimba țesutul discului intervertebral. Investigațiile autoradiografice proprii și măsurătorile de difuzie au arătat că schimbul de substanțe și fluide în discurile intervertebrale, care nu conțin vase de sânge, caracterizate prin distanțe mari și depășirea straturilor limită semipermeabile, este redus de sarcini de presiune susținute. Pe de altă parte, este promovat de o alternanță regulată între stres și ușurare, adică mișcare.
cod rosu
Durerile de spate simple/durerile de spate limitate la regiunea lombosacrală se caracterizează prin apariția lor bruscă și dependența de poziție. Anumite mișcări și posturi agravează simptomele. Tusea, strănutul și încordarea pot agrava, de asemenea, simptomele. În aceste cazuri „ușoare”, este indicată cu siguranță utilizarea analgezicelor fără prescripție medicală de nivelul I al OMS. Utilizarea căldurii și a protecției sunt, de asemenea, justificate.
Cu toate acestea, dacă durerea iradiază în picior, este recomandabil să consultați urgent un medic - mai ales dacă simptomele sunt însoțite de amorțeală, furnicături și, eventual, de slăbiciune. Durerile lombare și durerile de spate, de exemplu cu tulburări de evacuare a vezicii urinare și rectale, sunt deosebit de alarmante. Potrivit Comisiei pentru medicamente a Asociației Medicale din Germania, acestea trebuie clasificate ca de urgență și necesită de obicei spitalizare imediată și intervenție chirurgicală. Prolapsul de masă al discurilor intervertebrale, care este de obicei baza acestor afecțiuni și care duce la comprimarea nervilor din regiunea pelviană, trebuie corectat imediat chirurgical. Chiar dacă există un eșec acut al mușchilor importanți din punct de vedere funcțional, cum ar fi funcția de ridicare a piciorului, este urgentă nevoie de asistență medicală. Alerta roșie în legătură cu durerile de spate/durerile de spate se administrează și în cazul atacurilor de febră care indică inflamații în zona coloanei vertebrale. În cazul pierderii în greutate în colaborare cu durerile de spate și de spate, suspiciunea unei tumori sau metastaze trebuie investigată de urgență folosind diagnostice de laborator.
Proceduri minim invazive
Dacă nu există nicio îmbunătățire a durerii lombare persistente/durerilor de spate care iradiază la nivelul piciorului și a dificultăților persistente de mers cu măsuri conservatoare, așa-numitele măsuri minim invazive sunt adesea utilizate înainte de o operație deschisă, care devin din ce în ce mai importante și care sunt, prin urmare, utilizate și pentru consultarea în Farmacia este importantă. Acestea includ injecții epidurale eficiente, bazate pe dovezi, aproape de coloana vertebrală, precum și analgezie a nervului spinal lombar și proceduri intradiscale, cum ar fi chemonucleoliza (dizolvarea enzimatică a țesutului discului deplasat cu chimopapaină), aplicarea cu laser sau aspirarea percutanată a țesutului discului deplasat. Recent au fost utilizate tratamente de termoterapie intradiscală și cateter cu diferite substanțe active. Chemonucleoliza este eficientă, dar limitată de numeroase efecte secundare, cum ar fi alergiile și efectele toxice asupra țesutului nervos.
Studiile prospective randomizate au arătat că aplicarea intradiscală a laserului și a nucleotomiei percutanate, adică vaporizarea sau aspirarea țesutului discal dislocat, nu sunt eficiente. Succesul tratamentului nu depășește efectul placebo.
Injecțiile cu steroizi epidurali cu diferite preparate de cortizon, pe de altă parte, sunt deosebit de eficiente în tratarea sindroamelor cronice de compresie a rădăcinii. Acest lucru este confirmat nu numai de meta-analize, ci și de două studii prospective randomizate proprii. În aceste studii, steroizii și anestezicele locale au fost aplicate pe canalul spinal lombar în diferite moduri. O tehnică nou dezvoltată cu dublu ac pare deosebit de potrivită, în care o cortizonă (de exemplu 10 miligrame de triamcinolonă) și un anestezic local (de exemplu 1 centimetru cub de soluție de lidocaină cu un procent) sunt împinse printr-o canulă deosebit de subțire direct în canalul spinal și în spațiul epidural anterolateral și astfel mecanic în cea mai apropiată vecinătate se aplică rădăcini nervoase iritate. Această metodă înseamnă că doar doze mici de ingrediente active sunt suficiente pentru a opri segmentul nervos afectat.
În analgezia nervului spinal lombar (LSPA), un anestezic local este aplicat paravertebral printr-o canulă lungă de 12 centimetri în regiunea foramino-articulară, adică în imediata apropiere a segmentului de mișcare afectat. Această tehnică de injecție este utilizată pentru a ajunge la rădăcina nervoasă care iese la foramenul intervertebral (gaura intervertebrală pentru trecerea nervilor măduvei spinării) și astfel la ramura ventrală, ramura anterioară mai puternică a unui nerv spinal, a cărei iritație este responsabilă de durerea piciorului. Se ajunge, de asemenea, la ramus dorsalis, prin care durerea de spate/durerea de spate pot fi eliminate. Cu zece până la doisprezece injecții de acest fel, în plus față de două până la trei injecții epidurale-perineurale, este posibil să se controleze faza dureroasă acută a sciaticii lombare și să se prevină cercul vicios „durere-crampă-durere”. Investigațiile recente neurofiziologice arată că se poate desensibiliza cu anestezie locală repetată a rădăcinilor nervoase iritate. Cu alte cuvinte: frecvența și intensitatea durerii sunt reduse, chiar dacă efectul injecției a scăzut.
Reducerea durerii și tensiunii oferă celor afectați posibilitatea de a identifica cauza durerii, adică țesutul discului intervertebral deplasat, de exemplu prin poziționarea pasului cu articulațiile șoldului și genunchiului înclinate în poziția culcat sau lateral, prin fizioterapie din această poziție pas și prin kinetoterapie pentru a-l readuce la locația inițială cu aplicații de căldură și electroterapie.
Nervul sciatic este în mare parte relaxat în decubit dorsal, cu articulațiile șoldului și genunchiului la un unghi de 90 de grade. Găurile intervertebrale din coloana lombară inferioară sunt lărgite, iar articulațiile vertebrale sunt într-o poziție de mijloc. Programul general minim invaziv poate fi realizat pe o bază ambulatorie și, în special în cazuri rezistente la terapie, pe bază de internare. Injecțiile minim invazive și măsurile fizioterapeutice însoțitoare sunt completate de psihoterapie cu instrucțiuni pentru a face față durerii și relaxării musculare progresive.
Cu un studiu prospectiv randomizat al terapiei cu injecție epidurală la pacienții care au venit inițial la clinica noastră pentru tratament chirurgical, am putut demonstra că acest tratament este eficient. Un succes a fost înregistrat în 90 la sută din cazuri, doar 10 la sută dintre pacienți trebuind încă supuși unei proceduri chirurgicale.
Operație deschisă
Chirurgia deschisă este indicată pentru paralizările mușchilor importanți din punct de vedere funcțional, pentru suferința severă în ciuda tratamentului minim invaziv și pentru constatările corespunzătoare în procedurile imagistice, astăzi în principal tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (MRT). În aceste cazuri, țesutul discal dislocat trebuie îndepărtat. Chirurgia discului lombar este în continuare cea mai frecventă și importantă intervenție chirurgicală a coloanei vertebrale. Metodele de operație microchirurgicală sunt, de asemenea, folosite tot mai mult aici. Hernia de disc este îndepărtată printr-un acces îngust de trei centimetri sau canalul spinal lărgit în cazul stenozei canalului spinal. Avantajul constă în nivelul scăzut al traumei tisulare cu cicatrici postoperatorii reduse.
O indicație absolută pentru chirurgia discului lombar este dacă există un sindrom de compresie cauda equina, adică dacă presiunea asupra fasciculului de fibre nervoase de la capătul măduvei spinării duce la tulburări sfincteriene și tulburări senzoriale în regiunea perianală.
Dacă simptomele mușchilor importanți funcționali eșuează în faza inițială a bolii, intervenția chirurgicală trebuie efectuată în decurs de 24 de ore, fără alte încercări conservatoare de terapie. Din fericire, însă, aceste situații urgente sunt foarte rare. O revizuire a indicației este indicată pentru șase săptămâni de durere la picioare, care nu poate fi influențată conservator, chiar și fără pareză, adică paralizie.
Comportamentul restrictiv este de dorit, adică reținerea cu tratamente chirurgicale pentru tulburări senzoriale, eșecuri reflexe, sciatică tolerabilă și parese funcționale nesemnificative, cum ar fi degetul mare și slăbiciunea dorsiflexiei. Stabilirea unui sindrom iatrogen postdiskotomic, adică a unui aderent postoperator și a unui sindrom de instabilitate, ar trebui evitată în toate circumstanțele, întrucât comisia de medicamente a constatat, de asemenea, că există o influență terapeutică redusă. Atunci când se ia în considerare o operație, trebuie luată întotdeauna în considerare situația psihosocială a pacientului. Cu alte cuvinte: trebuie să se asigure că poate face față plângerilor postoperatorii care sunt întotdeauna prezente. Există numeroși factori de risc pentru cronificarea durerilor de spate și picioare, care sunt identificați de Comisia pentru medicamente sub sinonimul „steag galben”.
Factori de risc pentru cronificarea durerilor de spate și picioare
- nemulțumirea ocupațională cu calificarea profesională scăzută
- suprasolicitare psihosocială cu depresie, frică, concepții greșite de boală și câștig în boală
- atitudine pasivă de bază, stare fizică precară
- Fum
- alte dureri nedefinibile pe lângă durerile de spate
Studii epidemiologice ample au arătat că rezultatul tratamentului pentru durerile de spate și de picioare este nesatisfăcător după terapia conservatoare, dar mai ales după operații de disc intervertebral, dacă sunt prezenți unul sau mai mulți dintre acești factori de risc pentru cronificare.
rezumat
În tratamentul durerii lombare vertebrale/durerii de spate, toate opțiunile conservatoare și minim invazive ar trebui epuizate înainte de o operație. Pentru „indicații absolute” precum cauda equina și ridicarea piciorului, trebuie efectuată imediat o operație.
Luând în considerare profilul de efecte secundare, ar trebui utilizate numai metodele de terapie conservatoare care s-au dovedit a fi eficiente. Acestea includ în primul rând injecții aproape de coloana vertebrală, de exemplu anestezice locale și steroizi, precum și administrarea de analgezice nesteroidiene. Cu toate măsurile conservatoare, trebuie luați în considerare factorii de risc pentru cronificare. Terapia de sprijin psihologic trebuie inițiată în timp util. În caz de îndoială, nu trebuie să efectuați nicio intervenție chirurgicală, deoarece dacă nu aveți o operație, nu sunteți amenințați cu aderențe și sindrom de instabilitate, adică fără post-discotomie.