Durerile de spate - care medicamente ajută • medicul generalist online
În marea majoritate a pacienților care se prezintă la medicul lor general pentru dureri de spate, nu se poate găsi nicio cauză specifică. Cu toate acestea, în funcție de factorii de risc individuali, trebuie să se caute declanșatori specifici. În ceea ce privește terapia medicamentoasă simptomatică, se utilizează paracetamol, AINS, opioide și eventual relaxante musculare și medicamente psihotrope.
Durerile de spate pot avea cauze foarte diferite și pot fi însoțite de alte plângeri. În plus față de factorii somatici (predispoziție, capacitate funcțională), trebuie luați în considerare și factorii psihologici (de ex. Abilități de rezolvare a problemelor, așteptări de autoeficacitate) și sociali (de exemplu, rețelele sociale, starea îngrijirii, locul de muncă) atunci când boala se dezvoltă și.
Durerea lombară este unul dintre cele mai frecvente simptome în practicile medicilor generaliști. Prevalența vieții este cuprinsă între 50 și 70%, în funcție de examinări, cu o prevalență punctuală între 12 și 30% la adulții din Europa sau SUA [7, 10]. Datorită concediului medical asociat și măsurilor terapeutice introduse, durerile de spate profundă sunt una dintre bolile cu cele mai mari costuri pentru sistemul de sănătate [8].
Factori de risc pentru dureri de spate specifice
Nici o cauză specifică a durerii cronice de spate nu poate fi găsită la aproximativ 85% dintre pacienții care se prezintă la cabinetul general. Pentru a demonstra sau exclude o astfel de cauză specifică (a se vedea tabelul), este important să se identifice pacienții cu risc. Depinde de o anamneză specifică. Ar trebui adresate întrebări despre cancerul preexistent, pierderea in greutate inexplicabilă, vârsta> 50 de ani și lipsa îmbunătățirii după o lună.
Factorii de risc pentru infecția coloanei vertebrale sunt febra, abuzul de droguri intravenoase sau o infecție recentă. Factorii de risc pentru o fractură de compresie includ osteoporoza existentă, utilizarea glucocorticoizilor, vârsta mai mare și sexul feminin. Spondilita anchilozantă trebuie luată în considerare la pacienții mai tineri cu simptome tipice de dureri inflamatorii de spate (trezire în a doua jumătate a nopții, îmbunătățire cu exerciții fizice, rigiditate dimineața ) [3].
Pe baza acestor considerații, imagistica de diagnostic este necesară numai dacă există factori de risc corespunzători, deoarece altfel modificările anatomice ale imagisticii nu se corelează cu simptomele clinice [6].
Managementul terapiei
Scopul terapiei durerilor de spate nespecifice este de a face pacientul cât mai lipsit de durere și de a evita cronificarea. Aceasta include, de asemenea, metode de terapie non-medicamentoase, cum ar fi fizioterapia, antrenamentul fizic, terapia comportamentală, terapia ocupațională și sfaturi detaliate, care, totuși, nu fac obiectul acestui articol. Această contribuție la terapia medicamentoasă se bazează pe liniile directoare naționale de îngrijire a durerii lombare.
Paracetamol
Paracetamolul, la fel ca medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, inhibă formarea prostaglandinelor, deși efectele antiinflamatorii sunt absente aici. Chiar dacă efectul analgezic este relativ scăzut, se recomandă utilizarea în durerile lombare nespecifice, în special din motive de siguranță. Nu există un studiu sistematic, controlat cu placebo, asupra paracetamolului în cazul durerilor lombare nespecifice, astfel încât eficacitatea paracetamolului poate fi concluzionată numai indirect [4]. Se recomandă ca tratamentul să fie încercat pentru dureri lombare acute ușoare până la moderate, cu o doză zilnică maximă de până la 3 g. Cu toate acestea, succesul tratamentului trebuie verificat cu scurt timp, astfel încât să puteți trece la medicamente mai puternice în timp util. În cazul durerii lombare subacute și cronice, paracetamolul trebuie utilizat numai după un istoric medical detaliat și pentru tratamentul exacerbărilor scurte ale durerii lombare cronice.
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Mai multe studii demonstrează eficiența antiinflamatoarelor nesteroidiene în tratamentul durerii lombare acute fără simptome radiculare, dar și a durerii lombare cronice. Rezultatele arată superioritatea AINS tradiționale (AINS) față de placebo. Nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea în cadrul grupului tNSAR, dar substanțele diferă în ceea ce privește proprietățile farmacologice și profilul de risc [9].
La fel ar trebui să z. B. Piroxicam nu mai poate fi prescris pentru afecțiuni dureroase acute din cauza riscului relativ ridicat de tulburări gastro-intestinale și a riscului de reacții cutanate grave. Trebuie utilizate doze medii de tNSAR pentru durerile lombare acute și cronice. De exemplu, se administrează o doză de 1,2 g/zi pentru ibuprofen sau 100 mg/zi pentru diclofenac. Doza maximă zilnică de 2,4 g ibuprofen sau 150 mg diclofenac trebuie utilizată doar pentru o perioadă scurtă de timp, dacă efectul este insuficient. Datorită potențialelor efecte secundare, se recomandă administrarea profilactică a unui inhibitor al pompei de protoni, în funcție de comorbidități. Nu se face nicio recomandare pentru administrarea parenterală de AINS datorită potențialelor reacții adverse, inclusiv anafilaxie.
Inhibitorii selectivi Cox-II nu sunt în prezent aprobați pentru tratamentul durerilor de spate nespecifice, dar ghidul de îngrijire prevede că inhibitorii Cox-II pot fi folosiți „off label” pentru contraindicații pentru AINS.
Opioide
O investigație interdisciplinară a cauzei trebuie efectuată înainte de a începe tratamentul cu opioide. O atenție deosebită ar trebui acordată comorbidităților psihologice. Mai mult, trebuie stabilit un obiectiv de terapie realist cu o reducere a durerii de aproximativ 50%. Prezentările periodice sunt esențiale. Trebuie evitată automedicația cu opioide.
Opioidele sunt indicate pentru durerile de spate nespecifice și lipsa de răspuns la paracetamol sau AINS tradiționale, deși inițial se recomandă opioide slabe [2, 5]. În cazul durerii lombare acute, terapia cu opioide ar trebui reevaluată după patru săptămâni cel târziu și după trei luni cel mai târziu pentru durerile de spate cronice și specifice. Opioidele puternice își au locul într-un concept de terapie multimodală. În general, situația studiului pentru utilizarea opioidelor în durerile lombare nespecifice este relativ bună, dar nu există date privind utilizarea pe termen lung de mai mult de trei luni. Prin urmare, terapia pe termen lung trebuie evaluată din nou și din nou și adaptată individual pentru pacientul respectiv.
Relaxante musculare
Utilizarea relaxantelor musculare poate fi luată în considerare în cazul în care măsurile non-medicamentoase sunt insuficiente pentru durerile lombare nespecifice sau analgezicele non-opioide [11]. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că pot apărea efecte secundare precum somnolență și amețeli sau alergii și disfuncții hepatice. În special în cazul tetrazepamului, trebuie luată în considerare dependența, motiv pentru care nu trebuie utilizate benzodiazepine. În principiu, nu se recomandă utilizarea relaxantelor musculare mai mult de două săptămâni. De asemenea, în ghidul național de îngrijire, flupirtina pentru durerile lombare nespecifice nu primește nicio recomandare în cazul studiilor slabe și a efectelor secundare potențiale până la insuficiența hepatică.
Antidepresive și alte medicamente psihotrope
Antidepresivele pot fi utilizate în special pentru durerile lombare cronice, deși există cele mai bune date pentru inhibitorii selectivi ai recaptării norepinefrinei (SNRI) și antidepresivelor triciclice (inhibitori neselectivi ai recaptării monoaminei). Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și noradrenalinei (SSNRI) ar trebui folosiți numai în cazul comorbidităților corespunzătoare, cum ar fi depresia severă sau o tulburare de anxietate [1]. Pe de altă parte, medicamentele anti-epileptice, cum ar fi gabapentina, pregabalina și carbamazepina, nu sunt recomandate.
Alte măsuri de terapie medicamentoasă
Alte măsuri de terapie medicamentoasă nu sunt recomandate în ghidul de îngrijire. Acestea ar fi de ex. B. fitoterapie, corticosteroizi, perfuzii mixte și alte medicamente administrate parenteral, precum și agenți externi. Metode de terapie invazivă precum B. De asemenea, injecțiile nu sunt recomandate.
În principiu, în cazul terapiei medicamentoase pe termen mai lung dintr-o perioadă de patru săptămâni, trebuie verificat dacă este necesară continuarea terapiei sau dacă doza poate fi redusă. În special, trebuie acordată atenție efectelor secundare, cum ar fi afecțiunile gastro-intestinale cu tNSAR.
Concluzie
În general, ghidul ar trebui diseminat. O comparație a liniilor directoare internaționale a arătat recent că paracetamolul pe termen scurt sau tNSAR și educația pacienților sunt cele mai frecvent implementate în durerile acute de spate. În cazul durerilor cronice de spate, se recomandă, de asemenea, întărirea spatelui, strategii de coping și opioide pe termen scurt.
Publicat în: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (4) paginile 12-14