Ediția 42018 Hepatita C - Liniile directoare actuale
Anul acesta au fost actualizate orientările europene și recomandările Asociației Gastroenterologilor Rezidenți (bng). Adăugarea actuală la liniile directoare ale Societății Germane pentru Gastroenterologie (DGVS) este încă de mult.
Motivul actualizării a fost aprobarea de noi medicamente pentru societatea europeană specializată EASL și, de asemenea, modificările semnificative ale prețurilor la medicamente în urmă cu câteva luni. DGVS și-a actualizat orientarea S3 în 2017. Pe fondul faptului că noi medicamente au fost aprobate după conferința de consens, care nu au putut fi luate în considerare din motive metodologice, un act adițional privind terapia urmează să fie prezentat „în curând”, potrivit DGVS pe site-ul său.
Liniile directoare ale EASL, care au fost publicate la congresul anual din primăvară, se abat în unele puncte de la recomandările germane. De exemplu, sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir este recomandat pacienților fără tratament cu GT3. Experții germani sunt foarte critici față de aceste recomandări diferite. Din acest motiv, numai recomandările germane ale bng sunt luate în considerare în articolul următor.
indicaţie
| Genotipare anti-HCV, HVC-ARN, HCV |
| HBsAg, anti-Hbc |
| Anti-HAV |
| Serologie HIV |
| GOT, GPT, GGT, AP |
| Bilirubina, INR, albumina |
| Saturația transferinei (sau feritină) |
| Creatinină (U-Stix) |
| Hb, leucocite, trombocite |
| Colesterol, trigliceride |
Tab. 1 Laborator de bază înainte de terapia cu VHC conform recomandărilor bng
Ca și până acum, nu există recomandări pentru prioritizarea terapiei în Germania. În principiu, orice pacient cu hepatită cronică C poate fi tratat. Există, de asemenea, voință politică de eradicare a hepatitei cronice C în Germania până în 2030. Cu toate acestea - conform bng - decizia de tratament trebuie verificată cu atenție în fiecare caz individual. Motivele împotriva terapiei la momentul deciziei ar putea fi:
- lipsa aderenței la terapie
- consumul necontrolat de alcool
- reducerea semnificativă a speranței de viață din cauza bolilor concomitente
- Refuzul pacientului la tratament
- Motivele care susțin tratamentul mai devreme decât mai târziu sunt:
- fibroză avansată
- risc crescut de progresie
- manifestări extrahepatice ale hepatitei C
- Comorbidități potențial legate de infecția cu VHC
- Activitate în profesiile medicale/asistente medicale
- Risc crescut de transmitere
Terapia de substituție la consumatorii de droguri nu este un motiv pentru a refuza terapia, chiar dacă este utilizată ca supliment. Nici o vârstă mai mare nu se pronunță împotriva unei terapii, în principiu, dar beneficiul scontat ar trebui luat în considerare cu atenție în fiecare caz individual.
cazuri speciale
Sarcina este singura contraindicație absolută a tratamentului. Insuficiența renală sau dializa nu mai sunt o problemă, nu trebuie utilizat doar sofosbuvir. Acum există date promițătoare cu privire la tratamentul hepatitei C acute, dar medicamentele pentru infecția acută nu sunt aprobate, ceea ce aduce cu sine riscul procedurilor de recurs. În ciroza decompensată, trebuie luate în considerare funcția hepatică și scorul MELD. Dacă scorul MELD este mai mare, poate fi mai ieftin de tratat după transplantul de ficat. Dacă nu există posibilitatea unui transplant, hepatita C trebuie tratată în conformitate cu bng, deși beneficiul pe termen lung nu este sigur cu un MELD> 19-23. Pentru pacienții cu copil B/C MELD Tab. 2 Recomandări pentru pacienții fără ciroză fără tratament
La pacienții netratați anterior, fără ciroză și fără insuficiență renală semnificativă, GT1-6 glecaprevir/pibrentasvir timp de 8 săptămâni sau sofosbuvir/velpatasvir timp de 12 săptămâni este standard. Cu GT1b sau GT1a, grazoprevir/elbasvir poate fi selectat din motive economice cu aceeași eficacitate. Sofosbuvir/Ledipasvir 8 săptămâni poate fi utilizat cu GT1 sau 4 cu VHC-ARN 90%. Nu există studii cap la cap pentru aceste noi DAA. Prin urmare, eficacitatea acestor substanțe poate fi considerată echivalentă.
Dacă există mai multe opțiuni de terapie echivalente, ar trebui utilizate aspecte suplimentare pentru a diferenția opțiunile individuale de terapie:
- durata terapiei,
- necesitatea utilizării ribavirinei,
- aportul zilnic unic sau multiplu de comprimate și cantitatea de comprimate,
- diagnosticul de laborator posibil mai complex, cum ar fi testarea rezistenței virale,
- pretul.
În ceea ce privește eficiența economică, terapiile mai scurte sunt de obicei mai rentabile decât terapiile mai lungi. O excepție actuală din septembrie 2017 este combinația de GZR + EBR pentru 12 săptămâni de terapie. Explicații detaliate ale regimurilor individuale de terapie sunt date în ghidul S3 actual al DGVS.
Pre-tratat, fără ciroză
Tabelul 3 Recomandări pentru pacienții cu GT3 pretratate cu IFN, ribavirină +/- sofosbuvir
Pentru pacienții care au fost pretratați cu interferon + ribavirină sau sofosbuvir sau sofosbuvir + ribavirină, se aplică aceleași recomandări ca și pentru pacienții care nu au primit tratament - cu excepția GT3. Pentru glecaprevir/pibrentasvir, se recomandă prelungirea terapiei la 16 săptămâni; pentru sofosbuvir/velpatasvir, trebuie luată în considerare administrarea suplimentară de ribavirină.
Pentru recomandări privind pacienții tratați cu DAA, a se vedea mai jos.
Ciroza compensată GT1/2/4
Tab. 4 Recomandări pentru ciroza compensată GT1/2/4
În cazul cirozei compensate, durata terapiei pentru sofosbuvir/velpatasvir este de până la 12 săptămâni pentru pacienții fără ciroză. Același lucru este valabil și pentru grazoprevir/elbasvir în GT1b. În schimb, grazoprevir/elbasvir nu trebuie utilizat cu GT1a și o încărcătură inițială de virus> 800.000 UI/ml și/sau rezistențe NS5A.
Ciroza compensată GT3
| SOF + VEL (Epclusa®) | Al 12-lea |
| GLE + PIB (Maviret®) naiv pentru terapie | Al 12-lea |
| GLE + PIB (Maviret®) pretratat | 16 |
Tab. 5 Recomandări pentru ciroza compensată GT3
Acești pacienți sunt deosebit de greu de vindecat. Aceeași durată a terapiei este recomandată pentru sofosbuvir/velpatasvir, rata SVR de la 97% fără ciroză la 91% cu ciroză (fără ribavirină). Dacă se adaugă rezistență NS5A (în special Y93H), rata SVR scade la 84%. În această situație specială, un test de rezistență înainte de începerea terapiei și administrarea suplimentară de ribavirină pot ajuta. Ratele SVR pentru glecaprevir/pibrentasvir au fost de 98% la pacienții fără tratament (12 săptămâni) și de 96% la pacienții tratați anterior (16 săptămâni).
Ciroza compensată GT5/6
| Epclusa® | 9.996,65 € | 29.989,95 EUR | |
| Harvoni® | 14.995,00 € | 29.990,00 € | 44.985,00 € |
| Maviret® | 14.995,00 € | 29.990,00 € | 44.985,00 € |
| Sovaldi® | 16.808,56 € | 50.425,68 € | |
| Vosevi® | 20.036,23 EUR | 60.108,60 € | |
| Zepatier® | 8.666,67 € | 26.001,00 € | |
| Informațiile oferite aici au fost pregătite cu atenție. În ciuda tuturor eforturilor, nu putem garanta corectitudinea informațiilor furnizate! | |||
Tab. 6 Prezentare generală a prețurilor disponibilă HCV-DAA (contractele de reducere nu sunt luate în considerare) Începând cu 08/2018
Există puține date disponibile despre aceste constelații. Prin urmare, se recomandă utilizarea conform aprobării, adică 12 săptămâni sofosbuvir/velpatasvir sau glecaprevir/pibrentasvir.
Ciroza decompensată
Utilizarea inhibitorilor de protează HCV este de obicei contraindicată. Sofosbuvir/velpatasvir 12 săptămâni, posibil cu ribavirină, poate fi luat în considerare, cu condiția ca funcția renală să fie suficientă. O astfel de terapie trebuie efectuată numai în strânsă cooperare cu un centru de transplant.
Pacienți pre-tratați cu DAA
Înainte de a începe tratamentul după eșecul DAA, se recomandă o determinare a genotipului pentru a exclude o nouă infecție și o analiză a rezistenței. Voxiplaprevir/Velpatasvir/Sofosbuvir sunt aprobate pentru re-terapie după eșecul DAA. În cazul altor combinații decât deciziile individuale, este logic să obțineți o a doua opinie. Nu este recomandată o analiză de rezistență primară înainte de începerea terapiei sau după eșecul cu interferon/ribavirină plus telaprevir sau boceprevir sau interferon/ribavirină plus sofosbuvir.
Ribavirină
Ribavirina este un analog nucleozidic al cărui mecanism exact de acțiune în legătură cu terapia pentru hepatita C este necunoscut. Utilizarea ribavirinei poate fi luată în considerare în:
Pacienți fără/cu ciroză compensată Copilul A la pacienții tratați cu interferon HCV GT3 și, în special, rezistența NS5A relevantă. Aici, SVR12 sub sofosbuvir/velpatasvir este cu 10% mai mic și se recomandă suplimentarea cu ribavirină.
Pacienți cu ciroză decompensată Copil B/C MELD 22 noiembrie 2020: screening pentru hepatita B și C noua parte a controlului de sănătate
Hepatita C.
22 noiembrie 2020: publicat un addendum la orientarea S3
Centrul de informații
Tulburări de somn și cauzele lor neurologice