Efectele dietei asupra prevenirii și tratamentului ulcerului sub presiune - PDF gratuit
1 De la Institute for Health and Nursing Science de la Facultatea de Medicină a Universității Martin Luther Halle-Wittenberg (Director: Prof. Dr. Johann Behrens) Efectele nutriției asupra prevenirii și tratamentului ulcerelor de presiune O disertație de revizuire sistematică pentru obținerea Doctorat doctor rerum medicarum (Dr. rer. Medic.) Pentru domeniul științei sănătății și asistenței medicale prezentat la facultatea de medicină a Universității Martin Luther Halle-Wittenberg de către Gero Josef Langer om de știință absolvent de sănătate și asistență medicală născut la 21 octombrie 1970 în Fulda Expert: Prof. Dr. phil. habil. Johann Behrens Prof. Dr. rer. nat. habil. Johannes Haerting Prof. Dr. med. habil. Arved Weimann Deschiderea procedurii de doctorat: 16 decembrie 2005 Data apărării: 10 noiembrie 2006 urn: nbn: de: gbv: [
4 Cuprins 1 Introducere și context Ulcerul de presiune Fiziopatologie Stadiul Epidemiologiei Prevalența și incidența Ulcerele de presiune și nutriția Metode Cochrane Criteriile de includere și excludere ale studiilor Strategia de căutare Selectarea studiilor Descrierea studiilor Calitatea metodologică a studiilor incluse Revizuirea sistematică extinsă Nivele de dovezi Rezultate Factori de risc și predictori pentru un ulcer de presiune Proteine/Albumină acid ascorbic/vitamina C deshidratare aport alimentar zinc diferiți factori de risc prevenire prin suplimente alimentare mixte terapie cu suplimente alimentare mixte terapie cu acid ascorbic/vitamina C
5 3.5 Terapie cu proteine Terapie cu zinc Discuție Factori de risc și predictori pentru ulcerele de presiune Prevenirea prin suplimente alimentare mixte Terapie cu acid ascorbic/vitamina C Terapie cu proteine Terapie cu zinc Concluzii 43 Bibliografie 45 Anexa 56 A Cercetare literatură 57 A.1 Interogare de căutare CENTRAL A.2 Interogare de căutare PubMed A.3 Interogare de căutare Cinahl A.4 Calculul fiabilității între evaluatori B Revizuirea Cochrane: Descrierea studiilor 60 B.1 Studii excluse B.2 Studii incluse C Articolul de revizuire extinsă: Studii incluse 65 D Revizuirea Cochrane: Evaluarea studiilor incluse 73
6 Lista prescurtărilor IMC Indicele masei corporale; Calcul (conform Quetelet): greutatea corporală [kg] împărțită la pătratul lungimii corpului [m] Test clinic controlat CCT, CI clinic controlat 95% 95% interval de încredere, 95% interval de încredere I.U. Unități internaționale, unități internaționale SAU Odds ratio, PEG Gastrostomie endoscopică percutană RCT Test controlat aleatoriu, Test controlat randomizat RR Risc relativ SD Deviație standard, Deviație standard SE Eroare standard, Eroare standard WMD Diferența medie ponderată, Diferența medie ponderată
8 zona și dieta au probabil o influență asupra dezvoltării ulcerelor de presiune (cf. Fisher și colab., 2004). O presiune de contact crescută cu mult peste presiunea capilară de aproximativ 32 mmHg influențează metabolismul celular prin reducerea sau prevenirea completă a fluxului sanguin în țesut, ceea ce poate duce la ischemie, rezultatul fiind distrugerea țesutului și necroza (Figura 1.1). Figura 1.1: Fiziopatologia ulcerelor de presiune (cf. Schäffler și colab., 2000; Niitsuma și colab., 2003; Woltemade, 2004, p. 168) Dacă există un risc existent de creștere a presiunii asupra țesutului pe o perioadă mai lungă de timp, de obicei se pleacă de la 1 la 2 ore, comprimarea vaselor de sânge are ca rezultat un flux sanguin insuficient. Aprovizionarea arterială restrânsă a țesutului duce la o insuficiență de oxigen și substanțe nutritive, iar drenajul venos obstrucționat înseamnă că produsele metabolice nu mai sunt îndepărtate în mod adecvat (cf. Stotts & Hopf, 2003). Chiar și în acest moment, pot apărea leziuni nervoase ireversibile (cf. Niitsuma și colab., 2003). Aprovizionarea insuficientă arterială, dar mai ales congestia venoasă și acidoză asociată a țesutului, vasele de sânge sunt lărgite, care la rândul lor drenează lichidul și proteinele în interstitiu și duc la formarea edemului și a veziculelor; Condițiile de curgere restrânse pot duce, de asemenea, la formarea de tromboze vasculare (cf. Woltemade, 2004). 2
15 2 Metode Pe de o parte, a fost creată o revizuire sistematică în conformitate cu specificațiile Cochrane Collaboration. Deoarece proiectele studiului care sunt cele mai susceptibile din punct de vedere metodologic de a evita o potențială prejudecată în studiile de intervenție (ECA) sunt incluse aici, dar doar câteva ECE sunt disponibile pe tema examinată, revizuirea sistematică a fost extinsă pentru a include proiecte de studiu suplimentare într-un al doilea pas (Capitolul 2.2 la pagina 18). 2.1 Revizuirea Cochrane Următoarea parte a lucrării a fost realizată pe baza specificațiilor Colaborării Cochrane pentru crearea de revizuiri sistematice și meta-analize (cf. Higgins & Green, 2005 și Figura 2.1). După ce subiectul a fost înregistrat la Cochrane Wounds Group, a fost pregătit un protocol de cercetare în care au fost explicate contextul și obiectivele. Mai mult, criteriile de includere și excludere ale revizuirii sistematice, strategiei de căutare planificate și metodelor statistice care trebuie utilizate au fost specificate în protocol. Acesta a fost urmat de un proces de evaluare inter pares de către experți internaționali, care și-au folosit feedback-ul pentru a revizui protocolul din nou Figura 2.1: Procedura pentru revizuirea Cochrane 9
18 În plus, a fost efectuată o căutare manuală a următoarelor volume ale conferinței pentru a găsi cercetări suplimentare și studii relevante: Congresul Societății Germane pentru Vindecarea și Tratamentul Plăgilor Congresul Societății Europene de Nutriție Parenterală și Enterală (ESPEN) Reuniunea Comitetului European de Ulcer de Presiune (EPUAP) Simpozion anual privind Advanced Wound Care & Medical Research Forum on Wound Repair Reuniunea anuală a European Tissue Repair Society În plus, a fost efectuată o căutare manuală în următoarele reviste, începând cu anul 1996: Advances in Wound Care Advances in Food and Nutrition Research Clinical Nutrition European Journal of Clinical Nutrition European Journal of Nutrition Wundforum Journal for Wound Treatment Journal for Wound Healing Journal for Gerontology and Geriatrics Current Nutritional Medicine German Wound Journal 12
22 ar trebui să fie luate în considerare ca măsură de rezultat (Langkamp-Henken și colab., 2000), iar într-un studiu ulcerele de presiune nu au fost deloc examinate separat (Larsson și colab., 1990). Breslow și colab. (1993) inițial a planificat o ECA, dar a trecut la o ECC destul de curând, schimbând participanții între brațele de terapie din cauza grupurilor dezechilibrate și a unei rate ridicate de abandon. Într-un studiu ulterior (Myers și colab., 1990) tipul suplimentului alimentar nu a fost descris în detaliu, în timp ce într-un alt studiu (Benati și colab., 2001) orice rezultat nu a fost dat ca date cantitative, ci doar ca o „îmbunătățire”. Deoarece aceste 8 studii nu au îndeplinit criteriile de incluziune predefinite, acestea au trebuit excluse. Aceste studii excluse sunt descrise mai detaliat în Anexa B.1 la pagina 60. Calitatea metodologică a studiilor incluse Calitatea metodologică a studiilor a fost determinată folosind o combinație de componente cheie (vezi Jüni și colab., 2003, p. 100) și caracteristicile studiului (vezi Behrens & Langer, 2004, p. 148 și urm.) Și este descris în detaliu în Anexa D la pagina 73. Componentele cheie descriu în principal validitatea internă a studiului, adică dacă au fost luate diferite măsuri și cât de sensibile și adecvate sunt pentru a minimiza o distorsiune de selecție, o distorsiune de performanță, o distorsiune de detecție și o distrugere de uzură (cf. Jüni et. al., 2001). În acest scop, se evaluează: metoda de generare a codului de randomizare, tipul de alocare grupurilor de studiu, orbirea diferitelor grupuri de oameni și gestionarea încălcărilor protocolului. În general, majoritatea studiilor incluse au avut un număr mic de cazuri (mediană 59, intervalul 12 până la 672 pacienți) și au avut o calitate metodologică slabă. Numai în două dintre studiile incluse (Hartgrink și colab., 1998; Houwing și colab., 2003) s-a efectuat un calcul al puterii pentru a determina dimensiunea eșantionului necesar. 16