Encefalopatii hepatice - simptome neuropsihatrice - Paracelsus, școlile alternative pentru practicieni

Tulburările de somn ca corelat al unei tulburări metabolice a melatoninei în contextul disfuncției hepatice subclinice

Encefalopatia hepatică poate apărea ca o consecință a hepatopatiei cronice induse de medicamente (de obicei, ciroza hepatică). (Fig. 1) Alte declanșatoare ale coma hepaticum sunt infecțiile cu virusuri hepatogene cum ar fi hepatita A, B, C și E, virusul delta, suprainfecțiile, herpes simplex și virusurile Coxsackie, toxine precum tetraclorura de carbon, fosfor galben, amanita phalloides, acută Hepatita alcoolică, alte cauze precum boala Wilson, sindromul Reye și obezitatea gestațională.
Apariția encefalopatiei hepatice este complexă și variază de la modificări neuromusculare la disfuncții cerebrale.

Tulburări ale abilităților motorii fine, cu modificări ale tipografiei și asterixisului, vorbire neclară. În HE moderată, se poate identifica hiporeflexia, care se transformă în hiperreflexie pe măsură ce HE progresează.
Modificarea stării de conștiință: tulburări de somn, oboseală ușoară, încetinire și letargie, dezorientare.
Deteriorarea performanței intelectuale, concentrarea slabă, capacitatea de reacție afectată, scăderea abilităților simple de calcul, amnezie.
Schimbarea comportamentului cu caracteristici foarte variabile, labilitatea dispoziției cu predominanță frecventă a atitudinii euforice în legătură cu lipsa distanței, vorbărețul, lipsa de reținere, tendința de a se supraestima, apoi starea de spirit disforică temătoare în curs, stări paranoide în precoma.

Tulburările de somn ca simptome ale encefalopatiilor subclinice

Patogenia encefalopatiei hepatice

În prezent sunt discutate trei ipoteze privind patogeneza encefalopatiei hepatice:
1. Efectele neurotoxinelor endogene
2. Efectul neurotransmițătorilor greșiți
3. Modificarea cantitativă a neurotransmițătorilor normali și a receptorilor acestora

Neurotoxine endogene

Substanțele neurotoxice endogene în encefalopatia hepatică sunt:
- amoniu
- mercaptani
- acizi grași cu lanț scurt și mediu
- fenoli

Mai multe neurotoxine

Tulburări de stocare a biotinei hepatice și a vitaminei Bl2 ca factor declanșator al acidiei propionilice sau metilmalonilice cu corelația hiperamoniemiei

Biotina
De mult timp se știe că alcoolicii slab hrăniți cu leziuni hepatice au niveluri scăzute de biotină în aproximativ 40% din cazuri. În anumite hepatopatii, nivelurile serice de biotină sunt reduse, în ciroză hepatică cu aproximativ 81%, în sindromul hepatic gras cu aproximativ 26%. Ciroza hepatică pare să împiedice utilizarea și stocarea biotinei, la fel și modificările pielii, cum ar fi eritroza interfolică. Terusul scleric colic, înroșirea feței telangiectatice, limba lăcuită și buzele lăcuite sunt discutate ca corelații ale nivelurilor modificate de zinc și biotină din plasmă în alcoolismul cronic. Alopecia, ataxia și keratoconjunctivita pot apărea cu defecte ale enzimei legate de biotină. În acest sens, este interesant faptul că un deficit înnăscut al carboxilazei propionil-CoA dependente de biotină, dintre care câteva zeci de cazuri au fost descrise în literatura medicală internațională, prezintă simptomele cetoacidozei severe, vărsăturilor, hiperventilației și a deficitelor neurologice severe. Acidoza metabolică, hiperamonemia și o concentrație crescută de acid propionic pot fi demonstrate în testele de laborator.

Hiperamonemia ca corelat al tulburării metabolismului acidului propionic dependent de biotină

Vitamina B12
La șobolanii cu deficit de vitamina B12, aciduria metilmalonică a determinat creșterea nivelului hepatic de propionil-CoA cu un factor de 15. Acidul metilmalonic este un produs al propriil carboxilazei biotin-dependente, care este descompus în succinil-CoA în metabolismul intermediar prin intermediul metilmalonil-CoA mutazei dependente de vitamina B12. Din aceasta se poate concluziona că o deficiență de vitamina B12 direct, deoarece metilmalonil-CoA în concentrații de 3 mmol provoacă, de asemenea, o inhibare de 30 până la 70% a N-acetilglutamatului sintază și indirect prin acidemie propionică, o formare uree redusă prin ciclul ureei cu Corelarea hiperamoniemiei cauzate. Boala ficatului poate inhiba semnificativ capacitatea de a stoca vitamina B12. Ficatul stochează și transformă coenzimele active metilcobilamină și 5-deoxiadenozilcobalamină, alcoolul etilic și produsul său de descompunere acetaldehidă interacționează cu glutationul și scad grupul de grupări metil transferabile sub formă de adenosilmetionină (vezi Neurodatul 3/98). Adenozil metionina este necesară pentru metilarea cobalaminei.

Terapia encefalopatiei hepatice

În encefalopatia hepatică, căutarea unui potențial declanșator este de interes primordial pentru a o putea elimina.
Acestea includ - în funcție de frecvență:
- sângerări gastro-intestinale
- terapie diuretică masivă (cu complicațiile hiperkaliemiei și alcalozei)
- Aport excesiv de proteine dietetice
- infecții
- alcool excesiv
- Sedative/hipnotice

Lactuloza
Lactuloza este o dizaharidă sintetică (1,4-b-galactozidă fructoză), care nu este nici absorbită, nici divizată în intestinul subțire, dar este descompusă în acid lactic în intestinul gros de flora bacteriană. Lactuloza duce, prin urmare, la acidificarea conținutului intestinal, care, la rândul său, inhibă resorbția amoniului din colon prin laxare, modificări ale metabolismului bacterian și distribuția amoniului în funcție de gradientul Ph. Efectul benefic al lactulozei în tratamentul encefalitei hepatice trebuie comparat cu cel al antibioticelor neabsorbabile. Laktilolul (b-galactozido-sorbitol) poate fi, de asemenea, utilizat în locul lactulozei cu un succes similar. Acizii grași cu lanț scurt și mediu provin din grăsimi dietetice sub influența bacteriilor intestinale și, în afecțiunile hepatice severe, prin descompunerea incompletă a acizilor grași normali.

Fenolii sunt formați și de microorganisme din intestin. Neurotoxinele se comportă sinergic. Nu există o corelație strânsă între concentrația unei singure neurotoxine și manifestarea encefalopatiei hepatice.

În ciroza hepatică, dezechilibrul detectabil de aminoacizi din ser (scăderea aminoacizilor cu lanț ramificat/creșterea aminoacizilor aromatici) duce la creșterea transportului de fenilalanină, tirozină și triptofan prin bariera sânge-lichior. Acest proces este intensificat în continuare de hiperamoniumemie. Deoarece fenilalanina inhibă tirozin-3-monooxigenaza în concentrații mai mari, se formează substanțe transmițătoare greșite, cum ar fi octopamina, feniletanoaamina și feniletanoaamina, care în comparație cu neurotransmițătorii normali dopamina și norepinefrina au doar o fracțiune (aproximativ 1/50) din activitatea neuro-excitatorie. . (Fig. 1)

În același timp, neurotransmițătorul inhibitor serotonină se formează din ce în ce mai mult din triptofan. Modificările neurotransmițătorilor normali și ale receptorilor lor sunt, de asemenea, importante. Pe lângă glicină, acidul gamma-amino-butiric este cel mai important neurotransmițător inhibitor din creier. Receptorul GABA este identic cu receptorii diazepam și babiturat. GABA este, de asemenea, produs de bacterii intestinale, dar în mod normal este complet descompus în ficat (Fig.2).

Antibiotice

Intestinale în mare parte antibiotice neabsorbabile (paromomicină, neomicină) au fost utilizate cu succes pentru tratamentul encefalopatiei hepatice. Scopul este de a reduce producția de amoniu în intestin prin reducerea numărului de bacterii. Deși doar o fracțiune din antibioticele utilizate sunt absorbite, există încă un risc de ototoxicitate și nefrotoxicitate. Prin urmare, acestea trebuie utilizate doar pentru o perioadă scurtă de timp.
Principala modalitate prin care se descompune amoniacul este prin ciclul ureei, care are loc exclusiv în ficat. Scopul a fost, prin urmare, de a stimula ciclul ureei și ciclul acidului citric, oferind substraturi ciclului ureei și de a promova detoxifierea amoniacului. Pentru aceasta s-au folosit malat de arginină și aspartat de ornitină. Rezultatele unei terapii combinate cu lactuloză ar trebui să fie de un interes deosebit.
Enzima care limitează viteza ciclului ureei, care introduce și amoniu în ciclu, este carbamoil fosfat sintetaza. Aminoacizii cu lanț ramificat inhibă enzima pentru descompunerea ornitinei și probabil stimulează N-acetil sintetaza, astfel încât detoxifierea amoniului în ciclul ureei este crescută în ambele moduri.

Aminoacizi cu catenă ramificată

Aminoacizii cu lanț ramificat, cu o proporție mare de leucină, izoleucină și valină, sunt eficienți în encefalopatia hepatică. Efectul este o îmbunătățire a detoxifierii hepatice cu amoniu. Aminoacizii cu lanț ramificat sunt descompuși în principal în mușchi și în țesutul adipos, inhibă descompunerea proteinelor în ficat și mușchi și stimulează sinteza proteinelor.

Definiții ale termenilor