Endocardita infecțioasă - Rară, dar periculoasă • Medic generalist online

Endocardita infecțioasă (IE) este o boală gravă a valvelor inimii, care, în ciuda tuturor progreselor medicale, duce încă la morbiditate și mortalitate ridicate. Apare o infecție majoritar bacteriană a structurilor cardiace sau aproape inimii, a materialului protetic structural sau a dispozitivelor intracardice. Medicul de asistență primară joacă un rol cheie în diagnosticul precoce. Când vine vorba de prevenire, el trebuie să se ocupe și de problema profilaxiei cu antibiotice: de ce pacienți au cu adevărat nevoie?

Pacientul este trimis imediat la cea mai apropiată clinică de îngrijire maximă. Leucocitele sunt la 13/nl, CRP la 150 mg/dl, iar anemia normocitică normocromă este prezentă (Hb 8,5 g/dl). Ecocardiografia prezintă depozite tipice de endocardită pe valvele mitrale și aortice, fiecare cu insuficiență de grad înalt (Fig. 1).

După administrarea a trei hemoculturi, se inițiază o antibioterapie calculată cu amoxicilină, flucloxacilină și gentamicină. Datorită deteriorării hemodinamice în creștere, operația are loc a doua zi folosind înlocuirea valvei biologice a valvelor mitrale și aortice. Streptococcus gallolyticus subspecie gallolyticus (fostă bovis) este detectată în hemoculturi și în preparatul chirurgical. Acest lucru este foarte suspect pentru prezența cancerului de colon [1]. După reabilitare, se efectuează o colonoscopie pentru a descoperi cancerul de colon invaziv.

IE este cauzată în principal de bacterii, mai rar de ciuperci. Este o boală rară, cu o incidență crescândă (în Germania 2006 9,5 cazuri/100 000 locuitori, 2014 14,4/100 000) și o mortalitate ridicată neschimbată (în Germania 17%) [1]. În plus față de valvele cardiace native, afectează din ce în ce mai mult material străin, cum ar fi proteze valvulare și vasculare și sonde intracardiace - datorită procedurilor moderne, minim invazive, B. să permită intervenții valvulare pentru pacienții mai în vârstă, multimorbizi [4]. Acest lucru a schimbat și spectrul agenților patogeni: scăderea IE cauzată de streptococi, dar stafilococii (V. a. Staphylococcus aureus) au crescut cu un curs deosebit de agresiv [5].

Diagnostic

Simptome clinice

Simptomele generale, cum ar fi oboseala, pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate sau durerea musculară apar adesea cu IE. Dacă febra reapare, trebuie efectuată întotdeauna auscultația cardiacă. Un suflu cardiac nou sau agravat ar trebui să sugereze endocardită. La fel ca dispneea sau congestia cardiacă, acesta este sfârșitul liniei. H. distrugerea structurilor supapelor cu vitium consecutiv. Un alt simptom inițial comun este embolia septică, care, în principiu, poate apărea în toate organele. Fenomenele vasculare sau imunologice sunt rare: ganglionii Osler (vasculită imunitară cu noduli hemoragici subcutanati), hemoragii ascuțite (hemoragii sub unghiile și unghiile de la picioare, Fig. 2) și leziuni Janeway (hemoragii în palmele mâinilor și tălpilor picioarelor) din complexele imune. O deteriorare a funcției rinichilor poate fi cauzată de embolie septică, precum și imunologic de glomerulonefrită.

Parametrii de laborator, pacienții cu risc și alte diagnostice

Markerii obișnuiți ai inflamației serologice pot fi crescuți (leucocitoză cu posibil schimbare la stânga, creștere a proteinei C reactive și procalcitonină). Anemia concomitentă este frecventă, mai ales dacă boala este prelungită (endocardită lenta). Chiar și cu valori normal crescute sau normale (în special ale procalcitoninei), IE nu poate fi exclusă. Pacienții cu material străin intracardiac (proteze valvulare/vasculare, sonde), abuz de droguri intravenoase (chiar mai mult în trecut), material cateter (port, cateter de dializă, șunt) și, mai presus de toate, o endocardită anterioară sunt deosebit de expuși riscului.

În orientările din 2015 [3], ecocardiografia și detectarea microbiologică a agenților patogeni continuă să fie printre pilonii de diagnosticare. În plus, au fost înregistrate metode moderne de imagistică secțională. În primul rând, se efectuează ecocardiografie transtoracică (TTE), dar este adesea necesară ecocardiografia transesofagiană (TEE) [8], în special în cazul valvelor artificiale sau a condițiilor de examinare restrânse [9]. Pacienții cu un curs complicat (semne de insuficiență cardiacă, instabilitate hemodinamică, sepsis sau embolie) ar trebui inițial să fie direcționați către un centru de îngrijire maximă cu o echipă de endocardită (cardiologie, chirurgie cardiacă, infectiologie, microbiologie, radiologie și, în mod ideal, neurologie). Această îngrijire multidisciplinară poate reduce mortalitatea [10].

Dacă ecocardiografia este inițial normală, dar suspiciunea IE persistă, examinarea trebuie repetată după cinci până la șapte zile. Dovada bacteriemiei este, de asemenea, un criteriu de diagnostic substanțial. Înainte de terapia cu antibiotice, trebuie - indiferent de febră - să se obțină hemoculturi (trei perechi aerobe/anaerobe prin puncție de trei ori). În multe cazuri agentul patogen nu poate fi detectat (până la 31% [7]). Motivele pot u. A. antibioterapie sau agenți patogeni greu de cultivat. Acestea sunt în principal agenții patogeni gram-negativi din grupul HACEK (specii Haemophilus, specii Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens și specii Kingella), specii Bartonella și Coxiella, rickettsiae, chlamydia și ciuperci [11]. Medicul trebuie să ia notă cu siguranță de diagnosticul suspectat de endocardită, astfel încât să poată fi efectuate teste suplimentare (culturi pe termen lung, medii speciale de cultură sau PCR) în laborator.

Diagnostic și terapie

Cunoscutele criterii Duke [12] au fost, de asemenea, modificate în 2015 (Tabelul 1). Acestea trebuie înțelese ca fiind în primul rând criterii de diagnostic. Dacă există încă un nivel ridicat de suspiciune în endocardita „posibilă” sau „exclusă”, se recomandă utilizarea unor criterii diagnostice extinse (18FDG-PET/CT sau SPECT/CT precum și cardio-CT), în special pentru protezele valvulare și pentru detectarea abceselor. Cu toate acestea, aceste proceduri sunt rezervate în prezent pentru indicații speciale. Cea mai specifică eradicare posibilă a germenilor, tratamentul complicațiilor și, dacă este necesar, reabilitarea chirurgicală sunt considerate obiective ale terapiei. Dacă există o suspiciune urgentă de IE, medicul trebuie să inițieze imediat terapia cu antibiotice după ce a luat hemoculturile necesare. Antibioza calculată inițial depinde de spectrul germinal (supapa nativă sau înlocuirea supapei în faza postoperatorie timpurie). O proteză târzie-
endocardita (> 12 luni postoperator) este tratată ca o endocardită valvulară nativă din cauza spectrului bacterian modificat. În endocardita protetică timpurie, sunt de așteptat mai mulți agenți patogeni gram-negativi și multi-rezistenți, în special MRSA.

Streptococii și stafilococii provoacă peste 80% din cazurile de endocardită [6]. Endocardita valvulară nativă este deci calculată cu o terapie combinată constând din ampicilină, flucloxacilină și gentamicină și pentru alergie la antibiotice beta-lactamice cu vancomicină plus gentamicină. În endocardita protetică timpurie, se administrează gentamicină, vancomicină și rifampicină. Dacă germenul este detectat, medicul ar trebui să ajusteze antibioza - schemele de terapie pot fi găsite în ghidurile actuale [2, 14 15]. Endocardita protetică trebuie de obicei tratată mult mai mult (valva nativă două până la șase săptămâni, endocardita protetică la cel puțin șase săptămâni după culturi microbiologice negative din sânge sau material chirurgical). Este întotdeauna recomandată o strânsă cooperare cu microbiologi sau infectiologi, în special cu hemoculturi negative.

Aproape jumătate dintre pacienți au nevoie și de terapie chirurgicală în cursul bolii - ar trebui, prin urmare, să fie transferați într-un centru cu intervenții chirurgicale cardiace într-un stadiu incipient [4]. Indicații: insuficiență cardiacă cauzată de distrugerea valvei, infecții necontrolate și prevenirea embolizării prin vegetație. Infecțiile cu stafilococi, agenți patogeni multi-rezistenți sau ciuperci sunt deosebit de critice.

Prevenirea

Datorită prognosticului său slab, prevenirea este crucială în IE (Tabelul 2). În plus față de eliminarea agenților patogeni multi-rezistenți, a tratamentului plăgilor și a antibiozei, include în primul rând o igienă adecvată, mai ales orală. Dacă riscul de endocardită este mare, medicul trebuie să se asigure că pacientul este îngrijit profesional. Datorită dovezilor limitate și a efectelor negative [13], profilaxia cu antibiotice este recomandată pentru un grup restrâns de pacienți cu risc crescut (Tabelul 3)
cu bacteriemie relevantă (înainte de intervenții dentare, dar nu cu intervenții aseptice asupra tractului respirator, gastrointestinal sau urogenital). Pacienții cu înlocuire a valvei cardiace minim invazive, bazate pe cateter, aparțin, de asemenea, grupului cu risc ridicat. Fiecare pacient care are nevoie de profilaxie a endocarditei trebuie să primească un pașaport adecvat. Dacă aveți dubii, consultați cardiologul responsabil. Profilaxia are loc cu amoxicilină sau ampicilină (adulți: 2 g, copii 50 mg/kg greutate corporală po sau iv), în caz de alergie la antibiotice beta-lactamice cu clindamicină (adulți 600 mg, copii 20 mg kg/greutate corporală po sau iv) 30 - 60 Minute înainte de procedură.

IE este o boală rară, dar care pune viața în pericol, cu o incidență crescândă. Diagnosticul rapid și terapia sunt cruciale pentru îmbunătățirea prognosticului.
Ecocardiografia și producția de hemoculturi sunt pietrele de temelie ale diagnosticului. Terapia ar trebui să fie însoțită de o echipă interdisciplinară de endocardită într-un centru.
Igiena de bază și orală sunt cele mai importante măsuri preventive.
Profilaxia cu antibiotice este recomandată pacienților cu risc ridicat i. De obicei limitat la intervenții cu risc crescut (în principal la dentist).

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul

Publicat în: medicul generalist, 2019; 41 (5) paginile 26-30