Eroziuni și co. Noul pericol; Detaliu AMP
Pierderea non-carioasă a substanței dinților duri, cum ar fi eroziuni și abraziuni, nu este un fenomen nou, fără precedent. Faptul că acestea sunt acum mai mult centrul interesului și sunt percepute ca o problemă relevantă este mai mult legat de declinul cu succes al cariilor din ultimele decenii. Scopul acestui articol este de a defini pericolele non-carioase pentru dinți, de a face lumină asupra cauzelor acestora și de a ilustra efectele asupra pacientului. În ceea ce privește prevalența crescândă a pierderilor de substanțe dure erozive sau erozive/abrazive, sunt discutate posibile abordări preventive și sunt prezentate metode noi și stabilite de monitorizare.
Conform unei definiții mai vechi a lui Zipkin și McClure din 1949 [80], eroziunea este pierderea substanței dinților duri cauzată de acizi, care, spre deosebire de cariile, sunt de origine non-bacteriană. Faptul că soluțiile cu o valoare neutră a pH-ului (de exemplu, apă distilată) care sunt insaturate în minerale (în special calciu și fosfat) pot provoca eroziuni și alimente acide (de exemplu, iaurt) care sunt saturate în minerale nu provoacă eroziuni cauză [39], definiția pentru eroziune a fost adaptată. Redefinirea prevede că eroziunea este cauzată de contactul substanțelor dinților duri cu soluții insaturate în minerale (dinți) [34]. Cât de erozivă este o soluție depinde de valoarea pH-ului său (cu cât este mai acidă, cu atât este mai puțin saturată cu minerale dentare), de tipul de acid utilizat (acizi simpli față de acizi multi-protonici), de acidul titrabil (adică de capacitatea de tamponare a soluției) și de conținutul său Ioni fluor, calciu și fosfat (cu cât sunt mai mulți, cu atât sunt mai susceptibili de a fi saturați cu minerale dentare) [7.36].
Contactul substanțelor dinților duri cu soluții erozive determină inițial demineralizarea (înmuierea), ceea ce la rândul său duce la faptul că substanțele dintelui dur „condiționate” în acest mod sunt mai puțin rezistente la influențele mecanice precum spălarea dinților [4,6]. Acest lucru explică, de asemenea, de ce este dificil să se facă diferența între pierderea erozivă și abrazivă a substanței dinților duri și, în general, că cele două cauze interacționează. Dacă contactul cu soluțiile subsaturate cu minerale dentare durează mai mult, substanța dură a dinților poate fi complet pierdută [19,21]. Leziunile erozive inițiale apar deasupra joncțiunii smalț-ciment cu o creastă intactă a smalțului pe marginea gingivală (Fig. 1). În stadii avansate, morfologia dinților este modificată, cu vârfurile cuspidiene și marginile incizale rotunjite, iar umpluturile dinților sunt mai înalte decât substanțele dintelui dur vecin [62] (Fig. 2).
Spre deosebire de eroziune, care este un fenomen chimic, prin abraziune se înțelege pierderea substanței dinților duri cauzată mecanic de un alt mediu (de exemplu, pastă de dinți sau alimente abrazive) [35]. Strict vorbind, aceasta este ceea ce este cunoscut sub numele de abraziune în trei medii. Substanțele dinților duri reprezintă mediul abrazat, în timp ce pasta de dinți sau alimentele cu componente abrazive sunt corpurile abrazive. Periuța de dinți sau limba și dinții antagonici joacă rolul purtătorului care aduce pasta de dinți sau alimentele în contact cu dinții care urmează să fie abraziți (Fig. 3). Deoarece alimentele din țările industrializate nu mai sunt în principiu abrazive [31], contactul pastei de dinți cu substanțe dinte dure este o posibilă cauză a abraziunii dentare.
Atritiile reprezintă un alt tip de pierdere mecanică a substanței dinților duri, ceea ce se înțelege prin abraziunea mecanică a dinților antagonici sau a dinților care sunt în contact proximal unul cu celălalt [35]. Atriciile duc la fațete plane și netede pe dinți, care au o suprafață lucioasă cu „zgârieturi” paralele microscopice și fine [30]. Clinic există fațete teșite de formă congruentă pe suprafața ocluzală pe dinții antagonici, care pot fi aduși în congruență, deși uneori numai prin mișcări excentrice ale maxilarului inferior. Așa-numitele abstracții sunt defecte ale substanței dure necarioase în zona gâtului dinților cu o etiologie necunoscută. Se presupune că forțele extra-axiale care acționează asupra dintelui duc la solicitări de tracțiune asupra substanțelor dinților duri din zona gâtului dinților și, astfel, la apariția microfisurilor sau chiar a descuamării în smalț. Smalțul este mai afectat, deoarece este mai puțin rezistent la tensiunea de tracțiune decât dentina. Acum se presupune în continuare că smalțul care a fost „deteriorat anterior” este mai susceptibil la eroziune sau abraziune în cursul următor [23].
Până în prezent, nu există dovezi clinice pentru această teorie a formării abstracției [55]. În special, într-un studiu clinic, nu s-a putut observa nicio oprire a pierderii substanței dinților duri la dinții cu abstracții după ce posibilele cauze de supraîncărcare a dinților au fost eliminate prin măcinarea ocluzală [78]. Pe baza presupunerii că au existat uzuri de când a avut loc contactul dinte-dinte la om, se poate presupune că acesta nu este un nou pericol. Din acest motiv, uzarea și abstracția (din cauza etiologiei lor neclare) nu vor fi abordate în restul acestui articol.
Cauze de eroziune și abraziune
Acizii care provoacă eroziune sau soluțiile care sunt insaturate cu minerale dentare pot fi furnizați cavității bucale fie extraoral, în special prin alimente/băuturi acide, fie din organism (suc gastric). Dacă acizii intră în gură din exteriorul corpului, se vorbește despre eroziuni extrinseci, în timp ce în cazul eroziunilor datorate contactului acidului gastric cu dinții se vorbește despre eroziuni intrinseci [33]. Defecte erozive de origine exogenă se găsesc în special pe suprafețele bucale ale dinților frontali superiori (Fig. 4) și pe suprafețele ocluzale ale molarilor inferiori. Dacă originea este endogenă, defectele sunt mai susceptibile de a fi găsite pe suprafețele palatine ale dinților maxilari și pe suprafețele ocluzale și bucale ale molarilor mandibulari [32] (Fig. 5).
Sursele tipice de acizi extrinseci includ consumul de alimente acide, cum ar fi băuturi răcoritoare, sucuri de fructe, vin, sos pentru salate [33,37], precum și utilizarea de medicamente acide, cum ar fi acidul acetilsalicilic, tablete de fier, suplimente de vitamina C sau apă de gură [26] . Mai mult, expunerea profesională la acid poate apărea, de exemplu, la lucrătorii din instalațiile de galvanizare și la baterii, la testerii de vin sau chiar la înotătorii competitivi [3,68]. În special, eroziunea în rândul lucrătorilor din instalațiile de galvanizare și baterii a fost transmisă mai mult din punct de vedere istoric datorită măsurilor moderne de sănătate și securitate a muncii în țările industrializate [60], dar este încă răspândită în țările în curs de dezvoltare și în curs de dezvoltare [3].
Lichidul gastric, care constă în principal din acid clorhidric (HCl) [28], este singura sursă de eroziuni intrinseci. Conținutul gastric acid sau sucul gastric pot pătrunde în cavitatea bucală prin esofag și pot provoca eroziuni intrinseci acolo. Declanșatoarele pot fi diverse forme de tulburări alimentare (anorexia nervoasă, bulimia nervoasă) [48], boli gastro-intestinale, cum ar fi refluxul gastroesofagian [12], dar și abuzul de alcool [54] sau sarcina [17]. Refluxul gastroesofagian duce la perioade de reflux (mai ales noaptea) în care valoarea pH-ului din esofag poate scădea la pH 1 până la 10 minute [44]. Conform definiției medicale generale, valoarea pH-ului în esofag scade sub pH 4 timp de cel puțin 30 de secunde în refluxul gastroesofagian [45]. Într-un studiu din 1996 s-a putut demonstra cu ajutorul metricii pH-ului de 24 de ore că la pacienții cu reflux gastroesofagian valoarea pH-ului oral a fost sub pH 5,5 pentru 0,3% din timp și sub pH 5,5 pentru 4,4% timpul scade sub pH 6. Aceasta corespunde unui timp total de eroziune de 4,3 până la 60 de minute pe zi [11].
Probleme pentru pacienți
Prevalența eroziunilor și abraziunilor
• Valori pentru media populației
• Valori pentru grupurile de risc
Prevenirea eroziunii și abraziunii
Ca profilaxie primară pentru a evita pierderea erozivă a substanței dinților duri sau înmuierea substanței dintelui dur asociată cu eroziunea, contactul dinților cu agenții care îi provoacă (de exemplu, băuturi acide, suc gastric etc.) ar trebui redus sau restricționat. În cazul eroziunilor extrinseci, pacientul trebuie să fie pe deplin informat cu îndrumări dietetice adecvate, deși șansele de succes sunt uneori limitate sau nu sunt foarte durabile [24].
În plus față de îndrumarea dietetică, este, de asemenea, posibil să-ți conduci dinții pentru a-ți schimba obiceiurile de spălare a dinților. Aici de ex. s-a demonstrat că spălarea dinților înainte de un atac eroziv (consumul de alimente acide) poate reduce semnificativ pierderea erozivă/abrazivă rezultată a substanței dinților duri atât pentru smalț, cât și pentru dentină, comparativ cu spălarea dinților după atacul eroziv [72]. Mai mult, s-a dovedit că, cu o presiune de contact adaptată, abraziunea dentinei erodate și a celei sănătoase este semnificativ mai mică atunci când se utilizează o periuță sonică decât cu o periuță manuală [71].
Dacă eroziuni dentare apar ca urmare a bolilor gastro-intestinale sau a bolilor psihosomatice, cum ar fi anorexia nervoasă și bulimia nervoasă, pacientul trebuie îndrumat către colegii din disciplinele de specialitate relevante (gastroenterologie sau psihiatrie) pentru a trata în mod adecvat boala de bază [63].
În plus față de aceste măsuri preventive primare, alte măsuri vizează reducerea solubilității (acide) a substanțelor dinților duri corespunzători sau întărirea substanțelor dinților duri înmuiați din nou, astfel încât acestea să poată fi îndepărtate mai puțin în timpul abraziunii ulterioare. Diferite tipuri de compuși fluorurați [65] (amină sau fluorură de sodiu), compuși metalici [53,74] (clorură de staniu sau tetrafluorură de titan) sau compuși de calciu/fosfat [47], cum ar fi fosfopeptida cazeinei - fosfat amorf de calciu sub formă de paste de dinți, apă de gură sau geluri pot fi folosite. În acest context, s-a arătat că utilizarea unui gel de fluorură acidă duce la o rezistență mai mare la abraziune a smalțului erodat anterior decât utilizarea unui gel de fluor neutru [5]. Utilizarea pastelor de dinți și a apelor de gură care conțin clorură de staniu pot reduce, de asemenea, semnificativ pierderea substanței erozive și erozive/abrazive din dinți duri atât a smalțului, cât și a dentinei [20,51,52,70].