Forumul medical elvețian - Boli cu gluten
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08468
Publicație: 03/11/2020
Forumul elvețian Med. 2020; 20 (1112): 184-190
Dr. med. Thomas Greuter a, b, Dr. med. Martin Wilhelmi c, Diana Studerus c, d, Prof. Dr. med. Thomas Harr e, Prof. Dr. med. Stephan R. Vavricka a, f
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
o clinică de gastroenterologie și hepatologie, Spitalul Universitar din Zurich; b GZO Spital Wetzikon; c Practica centrală Zurich; d Sfaturi nutriționale Food on Record ®, Basel; e Unité d’allergologie, Service d’immunologie et allergologie, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève; f Centrul de Gastroenterologie și Hepatologie, Zurich
Din ce în ce mai mulți oameni jură o dietă fără gluten, care este adesea echivalată cu o dietă sănătoasă. Se uită în mare măsură că neutilizarea glutenului este în primul rând o terapie (esențială) pentru bolile glutenului și nu poate fi recomandată din punct de vedere medical fără o patologie de bază. Când este indicată o dietă fără gluten? Ce să ia în considerare?
introducere
Fără gluten este la modă. Ceea ce anterior era disponibil numai în magazinele naturiste este acum disponibil de la Migros și Coop. Restaurantele cu meniuri fără gluten sunt de o zecime. Fiecare al treilea american încearcă să mănânce o dietă fără gluten (cel puțin uneori). Vedete precum Novak Djokovic, Gwyneth Paltrow și Chelsea Clinton jură, de asemenea, pe mâncare fără gluten - din diverse motive. Fără gluten devine un sinonim pentru nutriție sănătoasă. Fără gluten ca remediu pentru orice?
Ceea ce este corect și binevenit din punctul de vedere al pacienților cu boală celiacă nu este neapărat adevărat pentru populația generală. Un studiu recent a arătat că o dietă fără gluten poate duce la creșterea nivelului de metale grele (inclusiv arsenic, cadmiu, plumb și mercur) în urină și sânge. Un aliment fără gluten are de obicei un indice glicemic mai mare și este deseori sărac în vitamina B, acid folic și fier. Sunt posibile deficiențe și chiar creștere în greutate. Faptul că gazda ecleziastică este un produs pur din grâu care conține gluten sugerează că glutenul nu poate fi diavolul.
Bolile glutenului sunt de obicei clasificate în funcție de etiologie și patogenie în (1) boli autoimune (boala celiacă), (2) boli alergice (alergie alimentară) și (3) boli non-autoimune, non-alergice (sensibilitate la gluten non-celiac [NCGS]) ) (Fig. 1). În secțiunile următoare vom rezuma cele trei grupuri de boli în ceea ce privește prevalența, patogeneza, simptomele, diagnosticul și terapia.
ecran complet Ilustrația 1: Clasificarea bolilor glutenului.
Boala celiaca
Prevalenta
Prevalența bolii celiace este de 0,6-1% la populația de origine europeană. Regiuni individuale precum Finlanda, Mexic și copiii din regiunea Saharawi din Africa de Nord prezintă chiar prevalențe de 2-5%. Cifrele în creștere ale prevalenței sunt asociate cu dieta occidentală, schimbări în producția de grâu, diagnostice mai bune și conștientizare sporită din partea medicilor și a pacienților. Pe baza examinărilor serologice, se suspectează un număr mare de cazuri nedeclarate, care poate fi explicat printr-un curs oligo- sau uneori chiar asimptomatic al bolii.
Patogenie
Boala celiacă este o boală indusă de gluten, mediată autoimun, la persoanele predispuse genetic. Această predispoziție este constelația tipică HLA DQ2/DQ8, care apare la 30-40% din populația totală. Cu o prevalență de „numai” 1%, aceasta implică faptul că nu toate persoanele cu HLA DQ2/DQ8 dezvoltă boala celiacă și că sunt necesari alți factori pentru declanșarea bolii, cum ar fi expunerea timpurie sau masivă la gluten, o infecție intestinală sau anumite medicamente . Histopatologic, boala celiacă se caracterizează printr-o modificare inflamatorie a intestinului subțire cu atrofie a villusului, hiperplazie de criptă și limfocitoză intraepitelială.
Simptome
Boala celiacă se poate manifesta la orice vârstă și este adesea oligosimptomatică. Simptomele pot fi împărțite în gastrointestinal și extraintestinal (Tab. 1). Diareea și durerile abdominale sunt cele mai frecvente afecțiuni gastro-intestinale, dar pot apărea și flatulență, greață/vărsături și constipație. Simptomele extraintestinale includ probleme de creștere și eșecul de a prospera (în special la copii), afecțiuni neurologice (migrene, parestezii) și manifestări ale pielii (dermatită herpetiformă Duhring). Anemia poate fi singura indicație a bolii celiace la pacienții asimptomatici. Un anumit procent (2%) de boală celiacă este o constatare pur incidentală în timpul unei endoscopii superioare. Datorită reclamațiilor nespecifice, trebuie luate în considerare alte diagnostice diferențiale, cum ar fi boala inflamatorie a intestinului, sindromul intestinului iritabil și intoleranța alimentară.
| Tabelul 1: Cele mai frecvente simptome care pot apărea cu cele trei boli specifice ale glutenului (boala celiacă, alergia la grâu și sensibilitatea la gluten non-celiac) (adaptate de la Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M și colab. Spectrul glutenului -tulburări legate de: consens cu privire la noua nomenclatură și clasificare. BMC Med. 2012; 10: 13. [1]). | |||
| Boala celiaca | Alergie la grâu | Sensibilitate la gluten non-celiac | |
| Simptome gastrointestinale | - durere abdominală - diaree - Constipație | - durere abdominală - vărsături - diaree | - durere abdominală - diaree - Constipație - Greață/vărsături - Arsuri la stomac - Borborygmi, flatulență |
| Simptome neurologice și psihiatrice | - O durere de cap - Dureri musculo-scheletice - furnicături și amorțeală la nivelul mâinilor și picioarelor - oboseala - depresie - ataxie | - O durere de cap - Amețeli | - O durere de cap - Dureri musculo-scheletice - furnicături și amorțeală la nivelul mâinilor și picioarelor - oboseala - Alte simptome neurologice și psihiatrice |
| Alte simptome | - Dermatita herpetiformă - pierdere în greutate - deficiență de fier | - eczeme - astm - rinită - Greață - mâncărime | - Erupții cutanate - Greață - pierdere în greutate |
Diagnostic
terapie
Alergie la grâu
Prevalenta
Prevalența generală a unei alergii relevante la grâu este pe ecran complet Figura 2: Posibil algoritm de diagnostic pentru boala suspectată a glutenului (adaptat de la Lundin KEA, Alaedini A. Sensibilitate la gluten non-celiac. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2012; 22: 723-34. [3]). * Tastarea HLA poate fi utilă deoarece negativitatea HLA DQ2 și HLA DQ8 are o excelentă valoare predictivă negativă pentru boala celiacă. AK: anticorp; NCGS: Sensibilitate la gluten non-celiac.
Suprapunere cu sindromul intestinului iritabil
Diferențierea NCGS de sindromul brațului iritabil nu este banală. Sindromul intestinului iritabil este o boală care este una dintre bolile funcționale gastro-intestinale. Conform criteriilor de la Roma, sindromul intestinului iritabil poate fi diagnosticat dacă sunt îndeplinite următoarele criterii: Dureri abdominale sau disconfort cu două dintre următoarele trei caracteristici în ultimele 12 luni timp de cel puțin 12 săptămâni, care nu trebuie să fie consecutive: (1) Mișcările intestinului, (2) debutul durerii asociate cu o modificare a frecvenței scaunului, (3) debutul durerii asociate cu o modificare a consistenței scaunului. În criteriile de la Roma, durerea este descrisă ca fiind unul dintre principalele simptome ale sindromului intestinului iritabil și diareea (IBS-D: „sindromul intestinului iritabil predominant diareic”), constipația (IBS-C: „constipația-sindromul intestinului predominant iritabil”) sau ambele («mixte»). Pacienții cu NCGS descriu adesea dureri abdominale, dar gazele pronunțate, flatulența și diareea sunt, de asemenea, în prim-plan. În general, totuși, simptomele NCGS și cele ale sindromului intestinului iritabil se disting cu greu unul de celălalt.
terapie
Terapia nu diferă în primul rând de cea a bolii celiace. Terapia la alegere și aici este o dietă fără gluten. Cu toate acestea, se pare că cantități mici de gluten sunt mai susceptibile de a fi tolerate și, prin urmare, o dietă redusă cu gluten este adesea suficientă. Simptomele se ameliorează de obicei în câteva zile, ceea ce este atipic pentru boala celiacă. Aici durează de obicei câteva săptămâni pentru ca simptomele să dispară.
Dieta fara gluten
Deși este indicat pentru toate cele trei boli ale glutenului, tipul și amploarea dietei fără gluten variază în funcție de entitatea subiacentă: În cazul alergiei la grâu, unii pacienți încă pot tolera urme de grâu, cantități mici de produse din grâu foarte încălzite sau chiar specii de grâu antice - alții reacționează chiar și la cele mai mici pesmet . În cazul bolii celiace, trebuie respectată o dietă fără gluten pe viață și foarte strict (maxim 20 mg gluten pe zi, care corespunde 1/8 linguriță de făină de grâu) pentru a evita deteriorarea ulterioară. Spre deosebire de boala celiacă, respectarea strictă a unei diete fără gluten nu este necesară cu NCGS. Adesea este suficient să renunțați la surse mai mari de gluten, cum ar fi pâinea sau să alegeți pâine cu aluat. Există, de asemenea, multe alternative cu conținut scăzut de grâu pentru paste și produse de patiserie care sunt potrivite pentru acești pacienți.
Alternativele la dieta fără gluten au fost testate, dar sunt încă departe de a fi aprobate. Dacă da, substanțele noi sunt în primul rând înțelese ca aditivi, ceea ce înseamnă că cantități mai mici de gluten din dietă nu ar putea avea niciun efect. Posibile mecanisme de acțiune sunt: (1) reducerea expunerii la gluten, (2) hidroliza glutenului și (3) blocarea HLA DQ2/DQ8. În cazurile severe, refractare, steroizii - într-o formă galenică specială, astfel încât să fie eliberați în duoden - par o opțiune. O analiză a 57 de pacienți tratați a arătat un răspuns clinic și histopatologic în majoritatea cazurilor.
În ciuda poveștii sale de succes, o dietă fără gluten prezintă riscuri. Un studiu publicat recent a examinat probe de sânge de la 11 239 de persoane fără și de la 115 persoane cu o dietă fără gluten, iar probele de urină (n = 3901 și n = 32) au fost analizate. Valorile sanguine pentru plumb, mercur și cadmiu au fost semnificativ mai mari la persoanele care au urmat o dietă fără gluten. Arsenicul a fost, de asemenea, crescut în urină. Diferențele au persistat atunci când au fost examinați doar pacienții non-celiaci (101 persoane pe o dietă fără gluten) și după corectarea caracteristicilor demografice. Efectele pe termen lung ale unei astfel de acumulări de metale grele sunt încă neclare. Motivul pentru aportul de metale grele ar putea fi consumul semnificativ mai mare de orez și, în special, de făină/vafe de orez, în care nu are loc niciun proces de gătit (hidroliză) al acestor substanțe.
Alte efecte negative ale dietei fără gluten sunt bine descrise. Acestea includ: (1) stres psihologic, (2) deficiențe (în special pentru fier, calciu, tiamină, riboflavină și acid folic) și (3) aport inadecvat de fibre dietetice. Efectele asupra microbiomului sunt, de asemenea, descrise: Bifidobacterium, dar și Eubacterium hallii producător de butir și Anaerostipes hadrus, precum și Dorea producătoare de hidrogen și Blautia producătoare de acetat sunt reduse pe o dietă fără gluten.
rezumat
Boala celiacă, alergia la grâu și NCGS aparțin grupului de boli ale glutenului. Cu toate acestea, patogeneza celor trei entități este fundamental diferită. NCGS este un fenomen destul de nou, dar independența sa este din ce în ce mai acceptată. O dietă fără gluten sau redusă este indicată în toate cele trei cazuri. Cu toate acestea, dacă niciuna dintre cele trei patologii nu este prezentă, evitarea glutenului nu poate fi recomandată din punct de vedere medical. Pur și simplu nu există dovezi în acest sens. Dimpotrivă, o dietă fără gluten poate avea consecințe negative în cursul modificării absorbției nutrienților și a poluanților.
Cel mai important lucru pentru practică
• Boala celiacă, alergia la grâu și sensibilitatea la gluten non-celiac (NCGS) sunt boli declanșate de gluten. Boala celiacă este autoimună, alergia la grâu este alergică și NCGS nu este nici autoimună, nici alergică.
• Pacienții cu boală celiacă trebuie să respecte o dietă fără gluten foarte strict pentru întreaga lor viață. Spre deosebire de boala celiacă, respectarea strictă a unei diete fără gluten nu este necesară cu NCGS. În cazul alergiilor la grâu, unii pacienți pot tolera în continuare urme de grâu, dar alți pacienți nu pot tolera nici măcar cantitățile mai mici.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
credite
Adresa de corespondenta
Prof. Dr. med.
Stephan Vavricka
Centrul de Gastroenterologie și Hepatologie
Vulkanplatz 8
CH-8048 Zürich
stephan.vavricka [la] hin.ch
literatură
1 Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M, și colab. Spectrul tulburărilor legate de gluten: consens privind noua nomenclatură și clasificare. BMC Med. 2012; 10:13.
2 Wilhelmi M, Dolder M, Tutuian R. FODMAP - o cauză comună a plângerilor abdominale neclare FODMAP. Elveția Med Forum 2014; 14 (48): 909-14.
3 Lundin KEA, Alaedini A. Sensibilitate non-celiacă la gluten. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2012; 22: 723-34.
lectură ulterioară
- Catassi C, Bai JC, Bonaz B și colab. Sensibilitate la gluten non-celiac: noua frontieră a tulburărilor legate de gluten. Nutrienți. 2013; 5: 3839-53.
- Fasano A, Catassi C. Practică clinică. Boala celiaca. N Engl J Med. 2012; 367: 2419-26.
- PH verde, Jabri B. Boala celiacă. Lancet. 2003; 362: 383-91.
- Hansen LBS, Roager HM, Søndertoft NB, Gøbel RJ, Kristensen M, Vallès-Colomer M, și colab. O dietă cu conținut scăzut de gluten induce modificări ale microbiomului intestinal la adulții danezi sănătoși. Nat Commun. 2018; 9 (1): 4630.
- Kulai T, Rashid M. Evaluarea adecvării nutriționale a produselor alimentare ambalate fără gluten. Can J Diet Practice Res. 2014; 75 (4): 186-90.
- Raehsler SL, Choung RS, Marietta EV, Murray JA. Acumularea de metale grele la persoanele care urmează o dietă fără gluten. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018; 16 (2): 244-51.
- Saturni L, Ferretti G, Bacchetti T. Dieta fără gluten: siguranță și calitate nutrițională. Nutrienți. 2010; 2 (1): 16-34.
- Schuppan D, Junker Y, Barisani D. Boala celică: de la patogenie la terapii noi. Gastroenterologie. 2009; 137: 1912-33.
- Solaymani-Dodaran M, West J, Logan RF. Mortalitatea pe termen lung la persoanele cu boală celiacă diagnosticate în copilărie în comparație cu vârsta adultă: un studiu de cohortă bazat pe populație. Sunt J Gastroenterol. 2007; 102 (4): 864-70.
- Vavricka SR, Vadasz N, Stotz M, și colab. Diagnosticul bolii celiace este încă întârziat semnificativ - întârzierea medicului, dar nu a pacienților, care răspunde la întârzierea totală crescută la femei. Săpat ficat Dis. 2016; 48: 1148-54.
- Vici G, Belli L, Biondi M, Polzonetti V. Dieta fără gluten și deficiențe de nutrienți: o revizuire. Clin Nutr. 2016; 35 (6): 1236-41.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/