Forumul medical elvețian - Osul negru - Diagnosticul târziu al alcaptonuriei
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08492
Publicație: 07.10.2020
Forumul elvețian Med. 2020; 20 (4142): 584-586
Bettina Johannson, absolventă Doctor; Dr. med. Martina Muller
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Clinica de ortopedie, chirurgia mâinilor și traumei, Spitalul orașului Triemli, Zurich
fundal
Alcaptonuria este cauzată de un defect genetic autosomal recesiv al acidului homogentizic oxidază. Acest lucru joacă un rol important în descompunerea aminoacizilor fenilalanină și tirozină. Defectul duce la acumularea de acid homogentizic în organism. În combinație cu lichide alcaline sau în contact cu oxigenul, se formează un polimer pigmentat de culoare maro închis până la negru. Aceasta se depune în cartilajul și țesutul conjunctiv al corpului și duce la slăbirea țesutului conjunctiv cu formarea de fulgi și fracturi de cartilaj. Acest lucru are ca rezultat inflamație cronică și artrită [1]. Cu o frecvență de până la 1: 250.000 de oameni în întreaga lume [1, 2], boala este foarte rară.
Formele inițiale frecvente de manifestare sunt decolorarea întunecată a urinei, sclerei și cartilajului, artrita articulațiilor genunchiului și șoldului, spondilartrita, stenoza valvei cardiace și calculii renali [4].
Părinții observă adesea o decolorare întunecată a urinei la scutecele copiilor afectați ca prim semn al bolii încă din copilărie. Acest simptom a dus la denumirea bolii în țările vorbitoare de limbă engleză ca „boală a urinei negre”. Majoritatea celor afectați nu prezintă simptome în copilăria și adolescența ulterioară. În jurul celui de-al doilea până la al treilea deceniu de viață, pot apărea pete întunecate în conjunctivă, precum și pe cartilajele nazale și ale urechii. Acest fenomen este cunoscut sub numele de ocronoză. În faza târzie a bolii, distrugerea artritică a articulațiilor mari și a stenozelor din zona valvelor cardiace se află în prim-plan. Tendoanele precum tendonul lui Ahile sau ligamentul încrucișat anterior pot fi, de asemenea, afectate și prezintă un risc crescut de rupere. În general, manifestările la nivelul extremităților superioare sunt rareori descrise în literatură. Rămâne neclar dacă aceste regiuni ale corpului sunt afectate mai rar sau sunt recunoscute mai rar decât ca o consecință a alcaptonuriei [1].
Diagnosticul poate fi confirmat prin cantități crescute de acid homogentisic în urină sau prin teste genetice specifice care pot detecta defecte ale acidului homogentisic oxidază. Semnele radiologice sunt îngustarea spațiului articular în articulațiile afectate și scleroterapia subcondrală.
Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 70 de ani cu diagnostic de alcaptonurie la o vârstă avansată cu ocronoză dovedită intraoperator în diferite articulații.
Raport de caz
anamnese
Pacientul în vârstă de 70 de ani s-a prezentat la consultația noastră chirurgicală a mâinilor cu durere la degetul mare drept și rezistență redusă la ambele mâini. El a raportat că a observat dureri de tragere la degetul mare pentru prima dată cu două luni mai devreme, în timp ce lucra deasupra capului. Puterea în ambele mâini a fost redusă subiectiv și a fost din ce în ce mai dificil să îndreptați degetele III și IV. De asemenea, el a descris crampe la degete și „adormirea” degetelor, mai ales în timpul zilei. Pacientul era dreptaci și continua să lucreze ca bucătar.
A existat o istorie de patru ocoliri coronare și două înlocuiri ale valvei cardiace. Datorită osteoartritei simptomatice pronunțate, ambele articulații ale genunchiului și articulația șoldului drept au trebuit înlocuite cu proteze complete.
stare
Inspecția nu a arătat semne externe de infecție. În rezultatele examinării clinice, a existat o restricție în extensia degetelor cu un pumn strâns pe ambele părți. Mobilitatea încheieturii mâinii a fost, de asemenea, limitată în general, în special flexia și supinația. Semnul Hoffmann-Tinel a fost pozitiv asupra tunelului carpian drept și, de asemenea, asupra ambilor sulci ulnari. S-a observat o criză cu durere de rotație în zona articulației șeii degetului drept. Și pe antebrațul proximal s-ar putea declanșa sensibilitate peste caseta pronatorului. Sensibilitatea celor două degete mijlocii era limitată.
Diagnostic
Au fost făcute înregistrări radiologice convenționale pentru diagnosticarea ulterioară. Au arătat o eliminare completă a spațiului articulației în zona articulației șeii degetului mare din dreapta cu o scădere a înălțimii trapezului Eaton Etapa 4. În stânga, o îngustare a spațiului articulației primei articulații carpometacarpiene a putut fi văzută, în timp ce înălțimea trapezului a fost încă păstrată.
Prelucrarea neurologică suplimentară a arătat o creștere semnificativă a latenței distale în zona nervului median, în conformitate cu un sindrom de tunel carpian moderat.
terapie
Cu această rizartroză pronunțată cu sindrom de tunel carpian relevant clinic și confirmat neurografic, s-a făcut indicația pentru reparația chirurgicală în sensul artroplastiei articulației șeii degetului mare conform Epping și o divizare a tunelului carpian.
Operația a avut loc în septembrie 2017. Chiar și în faza incipientă a operației, s-a observat o decolorare verde-negru a trapezului și a oaselor din jur (Fig. 1). În timpul pregătirii ulterioare, a fost evidentă o decolorare completă atât a celorlalte oase carpiene, cât și a învelișului de țesut moale din jur. Tendonul mușchiului flexor carpi radialis, care a fost găsit doar sub formă rudimentară, era complet negru.
ecran complet Ilustrația 1: Decolorarea neagră a oaselor carpiene în locul intraoperator.
A urmat o debridare extinsă. Specimenele rezecate (Fig. 2) au fost date pentru procesare histologică. Trapezul a fost complet îndepărtat, ceea ce a fost dificil din cauza sinostozelor semnificative. În cele din urmă, dacă degetul mare a fost stabil din punct de vedere clinic, nu a fost folosit niciun plastic agățat.
ecran complet Figura 2: Rezecții ale oaselor carpiene cu decolorare întunecată.
curs
Examinările histologice au relevat fragmente de cartilaj osos cu cartilaj hialin decolorat de culoare gri-negru. Din punct de vedere morfologic, descoperirile s-au potrivit cel mai bine cu o ocronoză alcaptonurică. Necroza extinsă a suprafețelor articulare cu decolorare neagră nu numai pe oase, ci și pe sinovie și meniscuri a fost deja observată în timpul operațiilor de protezare a genunchiului și șoldului (Fig. 3).
ecran complet Figura 3: Ochroza în constatările intraoperatorii în contextul înlocuirii genunchiului.
În ceea ce privește simptomele mâinii, pacientul a fost lipsit de simptome în examinarea postoperatorie de urmărire. În prezent, accentul principal se pune pe durerea lombară. Nu au fost inițiate alte măsuri diagnostice sau terapeutice referitoare la alcaptonurie.
Privind în urmă, pacientul raportează că a observat simptome sau apariții externe la o vârstă fragedă. De exemplu, decolorarea neagră pe sclera și cartilajul urechii, pietre la rinichi și dureri de spate. Decolorarea întunecată a valvelor inimii a fost observată și în timpul operațiilor cardiace. Cu toate acestea, nu au fost luate măsuri de diagnostic în acest moment.
discuţie
Terapia curativă pentru această boală rară nu este posibilă. Măsurile de susținere, cum ar fi analgezicele, aplicarea locală a căldurii și fizioterapia pot atenua simptomele, în special artrita [2].
Până în prezent, abordările terapeutice preventive au vizat reducerea formării colorantului distructiv sau prevenirea formării acidului homogentizic. Administrarea de doze mari de vitamina C a fost postulată ca o posibilitate de reducere a colorantului, deși studiile au putut demonstra doar reducerea cantității de acid homogentisic excretat [1]. Acumularea de acid și sechelele corespunzătoare nu au fost influențate de terapie [1, 4].
O altă abordare terapeutică este luarea 2- (2-nitro-4-trifluorometilbenzoil) -1,3-ciclohexanedionă pentru a preveni formarea acidului [1]. Studii recente arată că preparatul cunoscut sub numele de nitizinonă în doză de 2 mg pe zi poate reduce acumularea de acid homogentizic în sânge cu până la 95%. Acest lucru poate încetini semnificativ debutul și progresia ocronozei [5]. Cu toate acestea, poate duce la creșterea tirozinei în sânge. Se recomandă o dietă redusă cu tirozină și fenilalanină ca contramăsură [3].
Măsuri chirurgicale, cum ar fi proceduri de înlocuire a articulațiilor sau sinovectomii la nivelul articulațiilor afectate și operații ale valvei cardiace sunt deseori necesare ulterior. Speranța de viață nu este restricționată [1].
În general, în literatura de specialitate există puține informații despre artrita ocronică. Rezultatele procedurilor de înlocuire a articulațiilor din rapoartele de caz arată rezultate comparabile cu cele ale pacienților cu osteoartrita [2].
Progresele în imagistică și diagnosticarea genetică permit un diagnostic mai precoce. Dezvoltările ulterioare ale terapiei cu nitizinonă dau speranță că progresia bolii va fi întreruptă în mod semnificativ.
Cel mai important lucru pentru practică
• Alcaptonuria este cauzată de un defect genetic rar care poate duce la distrugerea articulațiilor și a valvelor cardiace datorită acumulării de acid homogentizic.
• Diagnosticul constă în măsurarea cantității de acid homogentisic din urină. De asemenea, pot fi efectuate teste genetice specifice.
• Dacă oasele și țesuturile moi devin negre, trebuie luată în considerare posibilitatea alcaptonuriei.
• Opțiunile de terapie constau de obicei în măsuri simptomatice și tratamentul sechelelor, cum ar fi înlocuirea articulațiilor, intervenția chirurgicală a coloanei vertebrale sau înlocuirea valvei cardiace.
• Abordări terapeutice mai noi, cum ar fi nitizinonă, pot reduce semnificativ acumularea de acid homogentizic și, prin urmare, pot încetini progresia ocronozei.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare
credite
Adresa de corespondenta
Bettina Johannson,
dipl. doctor
Clinica ortopedică,
Chirurgia mâinilor și a traumatismelor
Spitalul Orășenesc Triemli
Birmensdorferstr. 497
CH-8063 Zurich
bjohannson [at] web.de
literatură
1 Keller JM, Macauley W, Nercassian OA, Jaffe IA. Noi evoluții în ocronoză: revizuirea literaturii. Reumatol Int. 2005; 25: 81-5.
2 Karaoglu S, Karaaslan F, Ugur Mermerkaya M. Rezultatul pe termen lung al artroplastiei în tratamentul unui caz de artropatie ocrontică. Acta Orthopadica et Traumatologica Turcica. 2016; 50: 584-6.
3 Hakim R, Rozen N, Zatkova A, Krausz J, Elmalah I, Spiegel R. Osteoartrita degenerativă cu artroplastii articulare multiple datorită alcaptonuriei: o eroare înnăscută rară a metabolismului tirozinei. IMAJ. 2018; 20: 260-1.
4 Jasper J, Metsaars W, Jansen J. Ochronoza genunchiului cu osteoartrita secundară care necesită înlocuirea totală a genunchiului la un pacient cu pneumonie organizatoare criptogenă. BMJ Case Rep. 2016; 2016: bcr2016215412.
5 Ranganath LR. Nitisinonă oprește ocronoza și scade rata de progresie a alcaptonuriei: evaluarea efectului nitizinonei în Centrul Național de Alcaptonurie din Regatul Unit. Mol Genet Metab. 2018; 125 (1-2): 127-34.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/