Forumul medical elvețian - Sindromul Stiff-Person
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08415
Publicare: 18 decembrie 2019
Forumul elvețian Med. 2019; 19 (5152): 839-841
Eveline Daetwyler a, dipl. Doctor; Dr. Stephan Daetwyler b; Dr. med. Lutz Bönig c
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
o clinică pentru medicină internă, Kantonsspital Frauenfeld; b UT Southwestern Medical Center Dallas, SUA; c Clinica de Medicină Internă, Neurologie, Spitalul Cantonal Frauenfeld
fundal
Sindromul de persoană rigidă (SPS) se caracterizează printr-o creștere generalizată, proximală și pronunțată axial a tonusului muscular și are o prevalență estimată de unu până la două cazuri pe milion de populație [1, 2]. Apare ca un sindrom paraneoplazic în aproximativ 2-5% din toate cazurile și, prin urmare, oferă indicații ale unei boli tumorale subiacente [1-3]. În cazurile severe, SPS duce la afectarea masivă a mobilității și independenței pacientului [1].
Raport de caz
anamnese
Un pacient în vârstă de 86 de ani a fost internat la sfârșitul lunii septembrie 2018 din cauza imobilității în creștere. S-a plâns de durere și de mușchii întăriți la ambele picioare și la mușchii spatelui. În ultimele două luni a existat, de asemenea, o scădere în greutate de peste cinci kilograme, iar temperaturile subfebrile au apărut de câteva luni. Cu toate acestea, nu a existat febră sau transpirații nocturne. Istoricul medical a inclus pneumopatie obstructivă cronică severă (GOLD stadiul III) și carcinom urotelial al vezicii urinare (primul diagnostic 2015). Carcinomul a fost tratat ultima dată cu terapia de întreținere Bacillus Calmette Guérin (BCG). În acest sens, examinările urologice de urmărire au fost normale. Abuzul de nicotină a existat până în 2015 (40 de ani de pachet).
Constatări și stare
ecran complet Ilustrația 1: Reprezentarea unui nodul rotund spiculat în lobul superior drept. (A.) CT cu mediu de contrast, imagine axială: focalizare spiculară rotundă (săgeată albă) cu diametrul de aproximativ 17 × 11 mm. (B.) PET cu 18-F-FDG, imagine axială: focalizare metabolică activă (săgeată albă).
diagnostic
Pe baza clinicii, diagnosticul sindromului paraneoplazic rigid poate fi pus în cazul în care se suspectează prezența carcinomului bronșic în lobul superior.
terapie și progres
A fost inițiată terapia cu clonazepam și baclofen, ceea ce a dus la o reducere semnificativă a creșterii tonusului la ambele picioare și, astfel, la o mobilitate îmbunătățită. Datorită funcției pulmonare sever restricționate și a situației generale, îndepărtarea chirurgicală a nodulului pulmonar menționat anterior nu a fost efectuată. Radiația stereotactică a fost planificată. În consultare cu colegii de ortopedie, s-a ales o abordare conservatoare pentru tratarea fracturilor descrise.
discuţie
La pacientul nostru, sindromul paraneoplazic sub forma unui sindrom de persoană rigidă a dat indicații ale unei boli tumorale subiacente. Chiar dacă confirmarea histopatologică a constatării nu a fost posibilă din cauza situației generale, prezența unui carcinom bronșic a fost probabilă. Creșterea masivă a tonusului nu a condus doar la imobilitatea pacientului, ci și la fracturi patologice în zona centurii pelvine.
Sindroame paraneoplazice
Sindroamele paraneoplazice sunt complexe de simptome care apar în legătură cu o tumoare, dar nu sunt cauzate direct de un efect imediat al tumorii sau al metastazelor sale [4]. Mecanismul presupus se bazează pe eliberarea substanțelor mesager de către tumoarea primară sau metastazele acesteia, care pot duce la o influență sistemică asupra organismului [4, 5]. Simptomele apar adesea chiar înainte de diagnosticarea tumorii [3-9]. Astfel de sindroame au fost observate la aproximativ 16% dintre pacienții cu carcinom bronșic [6]. Sindroamele paraneoplazice acoperă o multitudine de complexe de simptome, inclusiv tulburări de mișcare paraneoplazică, cum ar fi SPS (Fig. 2 A) [3, 6, 7].
Caracteristicile clinice ale SPS
Patogenia SPS clasic
Se presupune că simptomele SPS sunt cauzate de o afectare mediată autoimun a neurotransmisiei inhibitoare [19]. În special, neurotransmițătorul acid γ-aminobutiric (GABA) pare să joace un rol decisiv [1, 16, 20]. Anticorpii împotriva GAD, care este important pentru formarea GABA, pot fi, prin urmare, adesea determinați în sângele sau lichiorul pacienților cu SPS. Alți anticorpi împotriva proteinelor importante ale căii de semnalizare GABA, cum ar fi amfifizina, gefirina sau proteina asociată cu receptorul acidului γ-aminobutiric (GABARAP) [1, 16, 21], pot fi de asemenea măsurate (Fig. 2 B).
Faptul că fenomenele autoimune pot juca un rol decisiv este susținut de apariția frecventă simultană a SPS cu alte boli autoimune, cum ar fi diabetul zaharat de tip 1 sau disfuncția tiroidiană [1, 2, 16].
Opțiuni de terapie cu SPS
Benzodiazepinele, precum diazepamul sau clonazepamul, care duc la o intensificare a neurotransmisiei GABAergice la sinapsele inhibitorii [24], reprezintă prima opțiune terapeutică medicamentoasă și, dacă răspunsul este bun, stau la baza diagnosticului clinic suspectat [1, 2]. Baclofenul este potrivit ca medicament antispastic. Ar trebui efectuată și terapie analgezică orientată spre simptome. Dacă simptomele persistă în ciuda măsurilor de mai sus, administrarea de imunoglobuline intravenoase, rituximab sau alte medicamente imunosupresoare, cum ar fi corticosteroizii sau azatioprima, este discutată în literatură [1, 2]. Pe lângă terapiile medicamentoase, este necesară fizioterapia. În cazul SPS paraneoplazic, este important să se inițieze terapia orientată spre tumoră ori de câte ori este posibil [1, 3].
Concluzie
Principalul simptom al spasmului muscular a fost un sindrom paraneoplastic rigid. Ca urmare, a fost efectuată o tomografie computerizată, care a furnizat dovezi ale carcinomului bronșic. Diagnosticul prompt și inițierea unei terapii adecvate au prevenit afectarea persistentă. Terapia sub formă de radiații stereotactice ar putea fi astfel inițiată.
Cel mai important lucru pentru practică
• Sindromul Stiff-person (SPS) trebuie luat în considerare în cazul creșterii tonusului muscular, în special al trunchiului și al extremităților afectate de trunchi și al spasmelor musculare dureroase. Dacă nu este recunoscut, acest sindrom poate fi progresiv (până la formarea fracturilor) și, în cele din urmă, poate duce la imobilitate persistentă.
• Analizele de laborator (inclusiv măsurarea anumitor anticorpi, cum ar fi anti-GAD-AB sau amfifizin-AB), precum și examinările electrofiziologice pot susține diagnosticul clinic suspectat. Cu toate acestea, lipsa acestor anticorpi nu exclude SPS.
• Un proces neoplazic de bază ar trebui întotdeauna luat în considerare cu un SPS (SPS paraneoplazic).
Mulțumiri
Mulțumim Dr. med. Mathias Müller, Radiology Kantonsspital Frauenfeld, pentru furnizarea și evaluarea imaginilor.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
Adresa de corespondenta
Eveline Daetwyler,
dipl. doctor
Spitalul Cantonal Aarau
Tellstrasse 25
CH-5001 Aarau
e.daetwyler [la] ksa.ch
literatură
1 Dalakas MC. Sindromul de persoană rigidă: progrese în patogeneză și intervenții terapeutice. Opțiuni Curr Treat Neurol. 2009; 11 (2): 102-10.
2 McKeon A, Robinson MT, McEvoy KM, Matsumoto JY, Lennon VA, Ahlskog JE și colab. Sindromul Stiff-man și variante: curs clinic, tratamente și rezultate. Arch Neurol. 2012; 69 (2): 230-8.
3 Grant R, Graus F. Tulburări de mișcare paraneoplazică. Tulburări de mișcare. 2009; 24 (12): 1715-24.
4 Kanaji N, Watanabe N, Kita N, Bandoh S, Tadokoro A, Ishii T și colab. Sindroame paraneoplazice asociate cancerului pulmonar. World J Clin Oncol. 2014; 5 (3): 197-223.
5 Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Evaluarea inițială a pacientului cu cancer pulmonar: simptome, semne, teste de laborator și sindroame paraneoplazice: ghiduri de practică clinică bazate pe dovezi ACCP. Cufăr. 2007; 132 (3 Suppl): 07-1358.
6 Dumansky YV, Syniachenko OV, Stepko PA, Yehudina YD, Stoliarova OY. Sindromul paraneoplazic în cancerul pulmonar. Exp Oncol. 2018; 40 (3): 239-42.
7 Poplawska-Domaszewicz K, Florczak-Wyspianska J, Kozubski W, Michalak S. Tulburări ale mișcării paraneoplazice. Rev Neurosci. (Revizuire). 2018; 29 (7): 745-55.
8 Honnorat J, Antoine JC. Sindroame neurologice paraneoplazice. Orphanet J Rare Dis. 2007; 2 (22): 1750-172.
9 Paraschiv B, Diaconu CC, Toma CL, Bogdan MA. Sindroame paraneoplazice: calea către un diagnostic precoce al cancerului pulmonar. Pneumologia. 2015; 64 (2): 14-9.
10 Moersch FP, Woltman HW. Rigiditate musculară fluctuantă progresivă și spasm (sindromul „stiff-man”); raportul unui caz și câteva observații în alte 13 cazuri. Personalul Proc întâlnește Mayo Clin. 1956; 31 (15): 421-7.
11 Shaw PJ. Sindromul Stiff-man și variantele sale. Lancet. 1999; 353 (9147): 86-7.
12 Murinson BB, Butler M, Marfurt K, Gleason S, De Camilli P, Solimena M. Anticorpi GAD semnificativ crescuți în SPS: efectele vârstei și durata bolii. Neurologie. 2004; 63 (11): 2146-8.
13 Rakocevic G, Flaut MK. Sindromul de persoană rigidă autoimună și mielopatii conexe: înțelegerea proceselor electrofiziologice și imunologice. Nervii musculari. 2012; 45 (5): 623-34.
14 Walikonis JE, Lennon VA. Radioimunotest pentru decarboxilaza acidului glutamic (GAD65) autoanticorpi ca ajutor diagnostic pentru sindromul stiff-man și un corelat de susceptibilitate la diabetul zaharat de tip 1. Mayo Clin Proc. 1998; 73 (12): 1161-6.
15 Dalakas MC, Li M, Fujii M, Jacobowitz DM. Sindromul de persoană rigidă: cuantificare, specificitate și sinteză intratecală a anticorpilor GAD65. Neurologie. 2001; 57 (5): 780-4.
16 Manto MU, Laute MA, Aguera M, Rogemond V, Pandolfo M, Honnorat J. Efectele anticorpilor anti-glutamici ai decarboxilazei asociați cu boli neurologice. Ann Neurol. 2007; 61 (6): 544-51.
17 Grimaldi LM, Martino G, Braghi S, Quattrini A, Furlan R, Bosi E și colab. Eterogenitatea autoanticorpilor în sindromul stiff-man. Ann Neurol. 1993; 34 (1): 57-64.
18 Pittock SJ, Lucchinetti CF, Parisi JE, Benarroch EE, Mokri B, Stephan CL, și colab. Autoimunitatea amfifizinei: însoțiri paraneoplastice. Ann Neurol. 2005; 58 (1): 96-107.
19 Murinson BB, Vincent A. Sindromul Stiff-person: autoimunitate și sistemul nervos central Spectrul SNC. 2001; 6 (5): 427-33.
20 Levy LM, Dalakas MC, Floeter MK. Sindromul de persoană rigidă: o tulburare autoimună care afectează neurotransmisia acidului gamma-aminobutiric. Ann Intern Med. 1999; 131 (7): 522-30.
21 Alexopoulos H, Dalakas MC. O actualizare critică a imunopatogenezei sindromului Stiff Person. Eur J Clin Invest. 2010; 40 (11): 1018-25.
22 Dalmau J, Rosenfeld MR. Sindroame paraneoplazice ale SNC. Lancet Neurol. 2008; 7 (4): 327-40.
23 Choii G, Ko J. Gephyrin: un organizator central de sinapsă GABAergic. Medicină experimentală și moleculară. 2015; 47: e158.
24 Griffin CE, 3rd, Kaye AM, Bueno FR, Kaye AD. Farmacologia benzodiazepinelor și efectele mediate de sistemul nervos central. Jurnalul Ochsner. 2013 vara; 13 (2): 214-23.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/