Gastroenterologie Creșterea valorilor ficatului - ce se întâmplă acum
Zimmermann, Henning Wolfgang; Tacke, Frank; Kroy, Daniela; Trautwein, creștin
Diagnosticul diferențial al valorilor hepatice crescute este multiplu. Trebuie luate în considerare un număr mare de boli hepatice și extrahepatice, precum și noxe. În ambele cazuri, ele au implicații prognostice pentru pacient.
Cel mai important instrument de diagnosticare pentru detectarea bolilor hepatice cronice este determinarea parametrilor simpli de laborator.Cu o cheltuială financiară gestionabilă, o boală hepatică cronică poate fi determinată sau exclusă cu un grad relativ ridicat de certitudine. Prin combinarea mai multor „valori hepatice” (de exemplu ALT + γ-GT) sau determinarea lor longitudinală în serie, sensibilitatea poate fi crescută în continuare, deoarece nu este neobișnuit ca hepatita virală cronică sau inflamația ficatului gras nealcoolic să aibă valori ALT normale tranzitorii (2) . Determinarea simultană a AST, ALT și γ-GT poate identifica mai mult de 95% din toate bolile hepatice (3).
Valorile hepatice crescute, care se găsesc întâmplător într-un test general de sânge, reprezintă o problemă de zi cu zi în îngrijirea medicală generală și reprezintă o provocare de diagnostic. Numai clasificarea corectă și evaluarea valorilor hepatice crescute, după o examinare detaliată a istoricului și o examinare fizică, permite o investigație rațională și rentabilă . Algoritmii bazați pe dovezi nu există, deci este indicată o abordare individuală. Aceasta include, în special, teste de laborator mai extinse, a căror utilizare neintenționată poate provoca costuri ridicate.
În Statele Unite, incidența alaninei aminotransferazei crescute (ALT) și a γ-glutamiltransferazei (γ-GT) este de aproximativ 13% fiecare (4). Pentru Germania există date care indică o prevalență și mai mare. Studiul SHIP bazat pe populație din Mecklenburg-Pomerania Occidentală a arătat o activitate ALT anormal crescută la 24,6% dintre persoanele examinate (5). În practică generală, rata ALT crește este de aproximativ 16%, conform studiilor.
Având în vedere prevalența relativ scăzută a hepatitei virale cronice (2 și în același timp creșterea γ-GT este relativ sensibilă la boala hepatică alcoolică. În fibroza avansată, relația este, de asemenea, transferată la AST.
Ultrasonografia abdominală este esențială, în special cu un profil de laborator colestatic. Aceasta servește pentru a dezvălui colestaza intra și/sau extrahepatică. Alte cauze ale creșterii AP și γ-GT, cum ar fi procesele infiltrative (de exemplu, metastaze) sau congestia venoasă în insuficiența cardiacă dreaptă, pot fi identificate și în sonografia hepatică.
În zilele noastre, majoritatea cazurilor accidentale de transaminaze crescute se datorează bolii hepatice grase nealcoolice (NAFLD) (10). Deși sensibilitatea nu este satisfăcătoare (aprox. 60%), examinarea cu ultrasunete este încă un instrument central de diagnostic pentru NAFLD cu un parenchim hepatic hiperecogen tipic (11). Astfel, sonografia hepatică este indicată la toți pacienții cu valori hepatice persistente anormale și este, de asemenea, utilizată pentru a detecta ciroză clinic inaparentă. Rezultatele sonografice specifice bolii nu sunt de obicei disponibile pentru majoritatea bolilor (12).
În îngrijirea ambulatorie, medicul curant se vede în primul rând cu creșteri ușoare ale AST/ALT (procedura prezentată în Figura 1. În plus față de un istoric detaliat al medicației (inclusiv agenți fitoterapeutici!), Trebuie solicitat un posibil consum nociv de alcool. Pe lângă determinarea γ -GT și raportul AST/ALT (> 2) sunt, de asemenea, valoarea MCV și, eventual, nivelul IgA seric Glucuronidul de etil în urină și transferina cu deficit de carbohidrați (CDT) în ser sunt în primul rând de importanță criminalistică.
NAFLD trebuie luat întotdeauna în considerare în diagnosticul diferențial. Dovezile steatozei în ultrasunete, precum și datele antropometrice (de exemplu, IMC, circumferința abdominală) și tulburările favorabile sau asociate din complexul sindromului metabolic (dislipidemie, rezistență la insulină, hipertensiune) sunt indicative. Cu toate acestea, nivelul transaminazelor nu permite o diferențiere fiabilă între ficatul gras benign și steatohepatita prognostic mai critică (NASH); acest lucru este posibil în prezent doar cu o biopsie hepatică (11).
Depistarea hepatitei virale cronice este esențială, deoarece are consecințe imediate, de exemplu, risc de transmitere sau indicații terapeutice. Testele serologice trebuie efectuate pentru a exclude infecția cu virusul hepatitei cronice B (VHB) (antigenul HBs, anti-HBc) și infecția cu virusul hepatitei C (VHC) (anti-VHC). Deși Germania este una dintre regiunile cu prevalență scăzută din Europa, cu o seroprevalență a infecției cu VHB și VHC de aproximativ 0,6%, respectiv 0,4%, numărul cazurilor nedeclarate este mare și se estimează că până la 90% dintre cei infectați au statutul lor de infecție. nu știu (sursă: Institutul Robert Koch).
Trebuie remarcat faptul că ratele de prevalență sunt semnificativ mai mari în rândul persoanelor cu migrație (până la 7% pentru VHB în anumite părți ale Turciei) și același lucru se aplică prevalenței hepatitei virale în regiunile metropolitane (aproximativ 3% prevalența VHC în sălile de urgență din spitalele din Berlin sau Frankfurt ) (13).
Bolile genetice ale ficatului nu sunt mai puțin frecvente. Hemocromatoza (boala de depozitare a fierului) este cea mai frecventă boală hepatică ereditară, cu aproximativ 250.000 de purtători de mutație homozigotă în Germania. Prin urmare, trebuie efectuată o determinare a saturației transferinei (limită> 45%) și, dacă este necesar, a feritinei. Deficitul de alfa1-antitripsină și boala Wilson (boala de stocare a cuprului) sunt mai puțin frecvente.
Hepatita autoimună (AIH) ar trebui luată în considerare, în special la femei. Hipergammaglobulinemia este orientativă, dar nu obligatorie. Testele serologice includ autoanticorpi de tipul anticorpilor ANA, SMA, SLA și LKM. Pentru confirmarea diagnosticului este necesară o biopsie hepatică. Deoarece până la 50% dintre pacienții cu boală celiacă (prevalența estimată în Germania: 1: 500) au creșteri ale transaminazelor și, la rândul lor, boala celiacă este diagnosticată în 5-10% din cazuri cu valori hepatice crescute (14), anticorpii IgA transglutaminază trebuie determinați precoce. Alte cauze extrahepatice includ tulburările tiroidiene și bolile musculare.
Ecografia abdominală joacă un rol important în algoritmul de diagnostic atunci când există o creștere disproporționată a AP și γ-GT (Figura 2). Dacă se poate exclude în acest fel o obstrucție intra- sau extrahepatică sau un proces infiltrativ, ar trebui să ne gândim la colangiopatii inflamatorii. Dar și bolile granulomatoase, medicamentele sau, în cazuri rare, hepatita virală pot provoca o imagine colestatică. Boli rare, cum ar fi sindromul Caroli (dilatarea chistică ereditară a căilor biliare intrahepatice) sau defecte ale transportorului genetic reprezintă o provocare diagnostic.
În plus față de o anamneză detaliată (de exemplu, prurit, oboseală, medicamente, agenți fitoterapeutici, fenomene imune extrahepatice) și un examen fizic, după excluderea obstrucției sonografice detectabile a tractului biliar, se recomandă determinarea anticorpilor antimitocondriale (AMA, subtipul M2), ca în colangita primară (PBC) poate fi găsit în aproximativ 95% din cazuri. Un MRCP este utilizat pentru a detecta colangita sclerozantă primară (PSC), pANCA poate sprijini diagnosticul. Suprapunerile cu un AIH deoarece sindroamele suprapuse sunt posibile pentru ambele entități. O entitate descrisă recent este colangita autoimună asociată cu IgG4 (15).
Importanța biopsiei hepatice
Biopsia hepatică este utilizată în primul rând pentru a confirma diagnosticul atunci când alți parametri clinici și de laborator permit deja un diagnostic suspectat și pentru a estima prognosticul (16). Biopsia hepatică joacă un rol esențial în diagnosticul de NASH și hepatită autoimună și pentru a clarifica indicația terapeutică pentru infecția cu hepatită B în anumite condiții. Biopsia hepatică poate fi, de asemenea, utilă pentru cuantificarea supraîncărcării de cupru sau fier în M. Wilson și hemocromatoză. Chiar și în cazul bolilor hepatice manifestate în principal colestatic, numai biopsia hepatică permite un diagnostic clar în anumite cazuri, de exemplu în cazul PSC cu duct mic sau al bolii hepatice granulomatoase.
Dacă o creștere persistentă a transaminazelor rămâne neclară în ciuda diagnosticelor de laborator extinse, câștigul diagnostic este adesea mic, deoarece imaginea histologică este adesea nespecifică și patologul nu permite o clasificare exactă. Datele mai vechi au arătat un beneficiu al biopsiei hepatice, printre altele, în detectarea cirozei clinic inapparente (17). Datorită procedurilor neinvazive îmbunătățite (de exemplu, elastografie), biopsia hepatică este adesea învechită pentru această întrebare, în special pentru hepatita cronică virală (18).
Este de așteptat ca tehnicile neinvazive bazate pe biomarkeri noi, metode fizice (de exemplu, măsurători ale elasticității țesutului) sau metode de imagistică (de exemplu, măsurarea conținutului de grăsime în RMN) să permită, în viitor, și un prognostic mai bun pentru NAFLD, care este comun în practica clinică de zi cu zi. astfel încât unele dintre biopsiile hepatice să poată fi prescrise în această indicație.