HAV și HEV Doi frați inegali PZ - Pharmazeutische Zeitung
De Hermann Feldmeier/Virusurile hepatitei A și hepatitei E sunt cauze frecvente ale inflamației hepatice infecțioase. Deși cei doi agenți patogeni sunt strâns legați unul de celălalt, ei diferă prin caracteristicile lor epidemiologice de infecție și prin potențialul lor patogen. În ceea ce privește medicina de călătorie, ambele sunt extrem de relevante.
Virusul hepatitei A (HAV) aparține familiei picornavirus și este singurul membru al genului hepatovirus (Tabelul 1). Este relativ insensibil la fluctuațiile de pH și temperatură și rămâne infecțios pentru o lungă perioadă de timp în lumea exterioară, mai ales atunci când virusul este amestecat cu material organic (1). Acest lucru explică transmiterea prin apă potabilă și alimente contaminate cu fecale.
"width =" 290 "height =" 209 "/>
Se estimează că 20 de milioane de persoane se infectează cu virusul hepatitei E în Africa și Asia în fiecare an. Rata complicațiilor este deosebit de mare la femeile gravide.
Foto: Shutterstock/Quick Shot (stânga), DAHW
Excreția virusului în scaun începe cu trei până la zece zile înainte de apariția simptomelor și continuă la aproximativ două săptămâni după apariția icterului (icter). La copii și persoanele imunodeprimate, eliminarea virusului poate continua timp de câteva luni, chiar dacă pacientul nu prezintă simptome. În acest timp, ei sunt extrem de infecțioși.
În schimb, virusul hepatitei E (HEV) aparține familiei Hepeviridae (Tabelul 1). Se disting patru genotipuri. Genotipurile 1 și 2 apar predominant în țările cu un climat subtropical sau tropical și sunt transmise în mare parte fecal-oral. Oamenii sunt rezervorul acestor două genotipuri. Genotipurile 3 și 4 sunt distribuite în întreaga lume (cu excepția Africii). Animalele domestice, în special porcii și numeroase animale sălbatice sunt rezervorul. Agenții patogeni sunt, de asemenea, transmise de la animale la oameni prin calea fecală-orală sau prin produse din carne.
Infecția cu HAV: boala copilăriei din sud
Potrivit OMS, în fiecare an există aproximativ 1,5 milioane de infecții cu HAV la nivel mondial. Alte estimări sunt mai mari cu un factor de 10. Cu toate acestea, incidența (numărul de cazuri noi la 100.000 de locuitori pe an) variază considerabil de la o regiune la alta și de la o țară la alta.
În țările din sudul global, infecția cu HAV este o boală clasică a copilăriei. Până la vârsta de 14 ani, aproape toți copiii au avut contact cu agentul patogen (pot fi detectați prin prezența anticorpilor IgG în sânge); infecția cu HAV în populația respectivă este de aproape 100%.
În țările cu un standard ridicat de igienă, numărul infecțiilor cu HAV a scăzut de zeci de ani. În Uniunea Europeană, incidența este în prezent mai mică de 3 boli/100.000 locuitori/an; în Germania dimensiunea este de 1,5 (2).
Datele de la Institutul Robert Koch arată că 44 la sută din infecțiile cu HAV sunt legate de călătorii (2). Cu toate acestea, doar aproximativ o cincime din boli au fost dobândite în vacanță sau în călătorii de afaceri, în timp ce patru cincimi au fost dobândite după vizitarea membrilor familiei sau a prietenilor din Turcia, Balcani, Egipt sau Spania. Infecțiile cu HAV importate au apărut în principal la copii și adolescenți. Acest lucru indică faptul că în Germania circulația HAV în mediu este întreruptă în mare măsură - copiii nu mai au contact cu agentul patogen și, prin urmare, nu dezvoltă nicio imunitate. Cu toate acestea, în țările de călătorie, HAV continuă să circule într-o mare măsură în populație.
Tabelul 1: Caracteristicile virologice și clinice ale virusurilor hepatitei A și E și hepatitei cauzate de acestea
| Familia de viruși | Picornaviridae (genul Hepatovirus) | Hepeviridae (genul Hepevirus) |
| Dimensiunea genomului (KB) | 7.5 | 7.3 |
| constructie | ARN + proteine structurale | ARN + proteine structurale |
| Perioada de incubație (zile) | 15 la 50 | 15 la 60 |
| Cursul bolii | Foto: Fotolia/Eugene Chernetsov |
"width =" 250 "height =" 257 "/>
Porcii aduc noroc - dar uneori și HEV.
Foto: Fotolia/Eugene Chernetsov
Plângeri gastro-intestinale nespecifice, un sentiment general de boală sau ocazional febră pot apărea ca semne timpurii (13). Aceasta poate fi urmată de faza icterică, care durează de la câteva zile la câteva săptămâni. Există un ficat mărit; splina este mărită la aproximativ un sfert din pacienți. Pielea este adesea mâncărime și ocazional pot apărea erupții trecătoare.
Boala durează de obicei patru până la opt săptămâni și se vindecă fără complicații (14). Vindecarea durează până la șase luni în aproximativ 10 la sută. Nu apar infecții cronice. Un curs sever cu insuficiență hepatică, care poate duce la deces, suferă de la 0,01 la 0,1 la sută dintre pacienți. Acești pacienți aveau adesea boli hepatice cronice, de exemplu din alte virusuri ale hepatitei.
HAV în sine nu este citopatic și se înmulțește numai în celulele hepatice fără a le deteriora. Numai atunci când se instalează o reacție imunitară specifică, celulele sunt distruse de limfocitele T citotoxice și celulele ucigașe naturale, ceea ce este indicat de creșterea aminotransferazelor serice, a fosfatazei alcaline și a bilirubinei din sânge. Inflamația ficatului este, ca să spunem așa, o „leziune colaterală” legată de apărare.
Creșterea transaminazelor din sânge este clară, dar nespecifică. Diagnosticul suspect este confirmat de detectarea anticorpilor IgM specifici, care sunt detectabili la 99% din toți pacienții cu apariția simptomelor clinice. HAV poate fi, de asemenea, detectat în scaun, sânge sau țesut hepatic folosind ELISA sau PCR. Cu toate acestea, aceste metode sunt semnificativ mai scumpe și au sens doar dacă nu sunt disponibili anticorpi IgM. Anticorpii IgG apar în sânge paralel cu recuperarea și rămân detectabili zeci de ani. Ele conferă imunitate pe tot parcursul vieții.
Tabelul 2: Căi de transmisie pentru virusurile hepatitei A și hepatitei E
| Fecal-oral: Apă potabilă și băuturi răcoritoare alimente contaminate Fructe de mare**) | +++ +/ +++ *) + | +++ (Genotipul 1 - 4) +++ (Genotipul 1 - 4) ++ |
| de la persoană la persoană: direct sau indirect (aproximativ contaminat cu fecale Degete sau suprafețe) | +/+++ | (+) |
| Contactul animalelor, în special cu porcii | - | ++ (Genotip 3 + 4) |
| Carne de porc și cârnați | - | +++ (Genotip 3 + 4) |
| Parenteral: Produse din sânge, donarea de organe | - | (+) |
*) Frecvența depinde de locație; semnificativ mai frecvent în țările din sudul global decât în țările cu standarde de igienă bune
**) midiile acumulează viruși din apa mării; Riscul este deosebit de mare pentru midiile din estuare sau golfuri în care sunt deversate ape uzate netratate
Infecția cu HEV pune femeile însărcinate în pericol
Cursul bolii într-o infecție cu HEV variază de la lipsa simptomelor (în 99 la sută din cazuri) până la o insuficiență hepatică acută în mare parte fatală (8). Din punct de vedere clinic, hepatita E se poate distinge cu greu de alte inflamații acute ale ficatului, de exemplu datorită HAV. Se pare că genotipurile 1 și 2 sunt adesea responsabile de cursuri de boală mai severe. Aceste genotipuri provoacă boli care pun viața în pericol la până la 3% dintre pacienți.
Rata complicațiilor la femeile gravide este deosebit de mare în țările în curs de dezvoltare. În Bangladesh, de exemplu, aproximativ 10 la sută din toate decesele legate de sarcină sunt atribuite virusului HE (15). Nu se știe dacă acest lucru este legat de imunosupresia care se dezvoltă în timpul sarcinii sau de faptul că femeile însărcinate din țările endemice ale HEV sunt adesea infectate cu alte virusuri ale hepatitei.
În Europa, bolile cronice cu ciroză hepatică și complicațiile care le pun viața în pericol apar în primul rând la pacienții imunocompromiși (8, 14). Alți factori de risc pentru un curs sever al bolii sunt bolile anterioare, cum ar fi diabetul, hipertensiunea arterială, obezitatea sau bolile coronariene.
Valorile ficatului cresc, de asemenea, odată cu infecția cu HEV. Un diagnostic fiabil se face prin detectarea anticorpilor IgM specifici din sânge. Alternativ, ARN-ul HEV poate fi detectat în sânge sau scaun. Anticorpii IgM și ARN-ul viral apar pe măsură ce apar simptomele. ARN-ul virusului dispare la una până la șase săptămâni după debutul bolii, anticorpii IgM rămân prezenți luni întregi. Anticorpii IgG se dezvoltă în a doua săptămână a bolii și rămân detectabili pe termen lung. Nu se știe dacă imunitatea este specifică genotipului.
Infecție cu HEV după consumul de cârnați
Medicii francezi pentru infecții observă de multă vreme că infecțiile cauzate de HEV apar predominant în sudul țării lor. Deoarece preferințele culinare diferă foarte mult de la o regiune la alta, era rezonabil să presupunem că obiceiurile alimentare din sudul Franței contribuie la riscul infecției cu HEV.
Când unsprezece persoane au dezvoltat icter acut cauzat de HEV în Marsilia în martie 2014, medicii și-au întrebat pacienții în mod specific despre dieta lor. Aceștia și-au raportat preferința pentru Figatelli, un tip local de cârnați din ficat de porc nefiert, care provine inițial din Corsica și se consumă crud în sudul Franței. Majoritatea pacienților consumaseră Figatelli de mai multe ori.
Cu ajutorul testelor biologice moleculare, oamenii de știință au reușit să demonstreze că virusurile hepatitei E identificate în cârnații de porc erau de genotipul 4 și că materialul genetic al acestora era cu peste 99% identic cu codul genetic al agentului patogen izolat de pacient. Ei au evaluat acest lucru ca o indicație că agentul patogen provine de la porci (11).
Terapia în cea mai mare parte simptomatică
Deoarece o infecție cu VHA se vindecă fără complicații la mai mult de 99% dintre pacienți, terapia medicamentoasă nu este de obicei necesară.
"width =" 260 "height =" 158 "/>
Curățați-l, fierbeți-l, gătiți-l sau uitați-l: falafelul egiptean bine prăjit ar trebui să fie digerabil conform vechii reguli de călătorie.
Fotografii: Shutterstock/Studio egiptean
Odihna (la pat) și tratamentul simptomatic al unor probleme precum vărsături sau simptome asemănătoare gripei sunt utile (13). Medicamentele potențial toxice pentru ficat și alcoolul sunt tabu. Nu este necesară o dietă strictă; La început se recomandă o dietă bogată în carbohidrați și cu conținut scăzut de grăsimi.
Două serii de cazuri mici au arătat că ribavirina are efecte antivirale împotriva HEV și poate fi utilizată pentru tratarea infecțiilor acute și cronice (16, 17). Doza trebuie adaptată la nivelul hemoglobinei și funcției renale și nu trebuie să fie mai mică de 600 mg pe zi. Ribavirina trebuie administrată timp de cel puțin trei luni pentru a trata infecția cronică cu HEV.
Profilaxia este esențială
Deoarece infecțiile cu HAV și HEV se transmit în principal fecal-oral și agenții patogeni sunt răspândiți în multe țări tradiționale de călătorie, se aplică vechea recomandare: Nu mâncați nimic care nu poate fi decojit sau care nu a fost fiert sau prăjit (curățați-l, fierbeți-l, gatiti-l sau uitati-l). În general, ar trebui să evitați băuturile care pot conține apă contaminată (cuburi de gheață!). Echipa farmaciei ar trebui să recomande fiecărui călător să ia cu ei un dezinfectant pentru mâini - un agent bactericid și virucid protejează și împotriva agenților patogeni ai diareei călătorului.
În calendarul de vaccinare al Comisiei permanente de vaccinare (STIKO) pentru copii și adolescenți, vaccinarea împotriva HAV nu este prevăzută. Doar în statul liber al Saxoniei se recomandă aplicarea vaccinării copiilor împotriva virusurilor hepatitei B și A în același timp. O vaccinare de rapel are loc la șase până la douăsprezece luni după vaccinarea de bază.
"width =" 190 "height =" 242 "/>
Salatele și băuturile de vară nu sunt întotdeauna digerabile.
Prin urmare, copiii care au crescut în Germania nu sunt vaccinați împotriva HAV și nu au dobândit nicio imunitate de protecție în sensul unei sărbători tăcute. Când călătoresc în țări în care standardele de igienă sunt inadecvate, acești copii se infectează cu ușurință, aduc HAV înapoi în Germania ca stowaways, ca să spunem așa, și deseori declanșează un focar aici. Un exemplu este cazul unui băiețel de cinci ani care și părinții săi pakistanezi au vizitat rude în Pakistan timp de trei săptămâni. În două luni și jumătate de la întoarcere, el a infectat alți 14 copii din orașul său natal din Saxonia-Anhalt. Băiatul însuși a avut doar diaree ușoară repetată, dar niciunul dintre simptomele tipice icterului infecțios, astfel încât medicii nu au crezut că este vorba de infecție cu HAV.
Pediatrii și medicii de călătorie recomandă în general o vaccinare împotriva hepatitei A pentru excursii în zonele endemice HAV. Pe lângă majoritatea zonelor tropicale și subtropicale, aceasta include întreaga regiune mediteraneană și Europa de Est. Recomandarea se aplică atât copiilor, cât și adulților. În funcție de tipul de călătorie în străinătate și de stilul de viață din timpul călătoriei, se recomandă vaccinarea combinată împotriva HAV și VHB. Potrivit STIKO, un pre-test serologic pentru anticorpii anti-HAV are sens doar pentru persoanele care au trăit într-o zonă endemică de mult timp sau s-au născut înainte de 1950 - bineînțeles numai dacă nu s-a dovedit încă că au avut o infecție cu HAV.
În plus, RKI recomandă vaccinarea împotriva HAV pentru bărbații homosexuali activi, persoanele cu hemofilie care necesită înlocuire, persoanele care locuiesc în instituții psihiatrice sau anumite instituții de asistență socială și pentru persoanele cu boli hepatice cronice care nu au anticorpi HAV (13). Vaccinarea este, de asemenea, indicată dacă există un risc profesional crescut de infecție.
"width =" 170 "height =" 245 "/>
Vaccinarea poate proteja împotriva hepatitei A și B.
Dacă medicul folosește un vaccin monovalent, anticorpii HAV sunt detectabili în cel puțin 95 la sută din vaccinați după prima doză de vaccinare. Anticorpii de protecție se dezvoltă de obicei la douăsprezece până la 15 zile după prima doză. Important pentru consultare: având în vedere perioada lungă de incubație pentru hepatita A (15 până la 50 de zile), uneori este util să se vaccineze puțin înainte de călătorie și chiar la scurt timp după expunere.
Dacă se administrează un vaccin combinat HAV/VHB, o protecție adecvată este de obicei administrată numai după a doua doză de vaccinare. Pentru o vaccinare primară completă, sunt necesare două doze de vaccin monovalent sau trei doze de vaccin combinat. Imunitatea durează cel puțin doisprezece ani la adulți.
Un alt sfat pentru călătorii pe distanțe lungi: în Germania, vaccinurile combinate împotriva hepatitei A și tifos sunt, de asemenea, permise.
Pe de altă parte, nu există vaccin HEV aici. Un vaccin bazat pe genotipul 1 a fost aprobat în China din 2012. Într-un studiu randomizat, vaccinul a avut un efect protector de 87% pe o perioadă de cinci ani (18, 19). În prezent, nu se poate evalua dacă vaccinul poate fi recomandat călătorilor care vor fi în China. /
Autorul
Hermann Feldmeier este medic pentru microbiologie și epidemiologie a infecțiilor. A studiat medicina la Köln, Aachen și Paris, și-a luat doctoratul și a învățat medicina tropicală la Hôpital Pitié-Salpetrière din Paris și la Institutul Bernhard Nocht din Hamburg. A cercetat boli infecțioase acasă și în străinătate. În 1990 a urmat abilitarea. Feldmeier a fost șeful adjunct al Institutului de Stat pentru Medicină Tropicală din Berlin și predă și cercetează medicina tropicală din 1987, mai întâi la Universitatea Liberă din Berlin și din 2002 la Universitatea de Medicină Charité din Berlin.
Profesorul Dr. Hermann Feldmeier
Institutul de Microbiologie și Igienă, Campus Benjamin Franklin, Medicina Universității Charité
literatură
- Pentru prezentarea generală a titlului.