Hemoroizi - de obicei bine tratabili în ambulator • medic generalist online

Nou nu este întotdeauna bun și vechi nu înseamnă depășit: Acest lucru este valabil și pentru tratamentul hemoroizilor. Deși astăzi există metode blânde, minim invazive, cum ar fi ablația cu laser sau radiofrecvență, proctologii acestei lumi continuă să se bazeze pe tehnici dovedite precum ligarea benzilor de cauciuc (GBL) și scleroterapia (SKL). Un op. este necesar doar în cazuri rare. Noile linii directoare recomandă, de asemenea, acest lucru.

Toată lumea are hemoroizi. Ele fac parte din organul continenței. În timp ce podeaua pelviană și sfincterele anale asigură închiderea grosieră a anusului (comparabilă cu îndoirea unui furtun de grădină din care curge apa), pernele hemoroidale sunt responsabile pentru închiderea fină (scurgerea din furtunul de grădină este astfel întreruptă). Ființa umană este practic sigilată în ceea ce privește scaunul de aer și lichid.

Hemoroizii sunt corpuri cavernoase arteriovenoase care se află sub mucoasa rectală distală în canalul anal superior. Datorită diferiților factori - țesut conjunctiv slab, scaun dur, tensionare la defecare, ședințe de toaletă excesiv de lungi etc. A. - se pot mări. Apoi cad în față în canalul anal și pot provoca disconfort acolo: apare boala hemoroizilor. Acest prolaps al hemoroizilor acoperiți cu mucoasa rectală duce la o suprahidratare a anodermului sensibil în canalul anal distal. Consecințele sunt mâncărime și vărsături. În plus, se dezvoltă eczeme anal iritante-toxice, bulgări prolapsate și sângerări (nu direct din țesutul erectil, ci din vasele nutritive submucoase). Pacientul are senzația de golire incompletă și senzație de corp străin. Prin deranjarea continenței fine, el practică apoi o igienă anală sporită. Doar atunci când țesutul hemoroidal prolaps se complică cu edem, tromboză și încarcerare pot apărea dureri considerabile. Hemoroizii necomplicati, pe de altă parte, nu sunt în general foarte dureroși (doar indirect prin macerare, rhagade în eczeme etc.).

Diagnosticul

anamnese

Majoritatea pacienților care vizitează un cabinet de proctologie presupun că au „hemoroizi”. Cu toate acestea, așa cum s-a descris mai sus, simptomele sunt complet nespecifice. Prin urmare, anamneza nu poate confirma diagnosticul. De exemplu, fisurile anale dureroase (localizate în anodermul sensibil) pot fi asociate cu hemoroizi mărite. Nu există nicio corelație între gradul de prolaps hemoroidal și simptome: chiar și cu hemoroizii de gradul I (vezi Tabelul 1), pot apărea sângerări profunde. Și un prolaps fix hemoroidal nu provoacă aceleași simptome pentru toți pacienții.

examinare

Examenul proctologic standard constă în inspecția regiunii anale, examenul rectal digital și rectoscopia și proctoscopia. Examinarea este urmată de un istoric de prolaps, în timpul căruia pacientul ar trebui să fie solicitat să apese.

Inspecția relevă macerarea, eczemele, dar și un prolaps hemoroidal fix. În timpul examinării rectale, hemoroizii necomplicati nu sunt palpabili. Corpul cavernos este exprimat cu un deget palpator. Rectoscopia este utilizată inițial pentru a exclude proctita, polipii/tumorile din rect. Cu proctoscopie, medicul poate evalua plexul hemoroidal, dar și anodermul situat în canalul anal distal.

Clasificarea severității hemoroizilor se bazează de obicei pe schema lui John Cedric Goligher și, prin urmare, este valabilă la nivel internațional (Tabelul 1) [1, 2]. Hemoroizii de gradul 1 pot fi evaluați numai cu un proctoscop.

Diagnostic diferentiat

Colorectal: Este întotdeauna important să se excludă cancerul colorectal. Cu alte cuvinte, puteți împlini 100 de ani cu hemoroizi, dar nu cu carcinom! În caz de sângerare, dar și în caz de semne de alarmă (antecedente familiale pozitive, scădere în greutate, anemie, modificări ale comportamentului scaunului, test iFOB pozitiv etc.), trebuie efectuată o colonoscopie înainte de orice terapie hemoroidală. La pacienții tineri, boala inflamatorie intestinală (IBD) poate fi exclusă. În cazul proctitei, medicul ar trebui să se gândească și la bolile cu transmitere sexuală (chlamydia, neisseria).

Perianal: Etichetele cutanate, tromboza venelor anale (AVT), papilele care prolapsează și verucile genitale trebuie diferențiate în timpul inspecției. Etichetele pentru piele sunt vârfurile pielii din zona sensibilă de pe marginea anală - adesea prezente pentru o lungă perioadă de timp - dar nu provoacă niciun disconfort. Doar atunci când hemoroizii devin simptomatici, pacientul merge la medic și spune că etichetele pielii, care sunt numite greșit hemoroizi, ar trebui tratate.

Pacientului îi place să descrie tromboza venelor anale drept un „hemoroid” dureros - dar AVT nu are nimic de-a face cu aceasta. Apare la marginea anală, apoi tromboza apare în zona unui plex venos. Cu toate acestea, deoarece această parte a corpului este foarte sensibilă, AVT declanșează durerea corespunzătoare. În regiunea anglo-saxonă, AVT este denumită „hemoroizi externi”, dar acest lucru este fiziopatologic incorect. Baza papilelor care prolapsează este situată la nivelul liniei dentate. Datorită hipertrofiei, acestea pot prolapsa din AK, declanșează un sentiment de corp străin și, de asemenea, afectează închiderea fină dacă nu sunt reduse.

Negii genitali (condylomata acuminata), pe de altă parte, pot fi recunoscuți cu ușurință de către medic printr-un diagnostic vizual.

Terapia

Anul acesta au fost publicate orientările germane [1] și europene [3] privind bolile hemoroidale.

Terapia de bază pentru tulburările hemoroidale este reglarea scaunului (printr-o dietă bogată în fibre și cantități suficiente de fibre de băut - eventual suplimentată cu coji de psyllium indiene, macrogol sau lactuloză). Apăsarea în timpul defecației trebuie evitată (puteți apăsa numai dacă aveți un copil). De asemenea, liniile directoare recomandă să nu aveți mișcare a intestinului înainte de ședințe lungi de toaletă (nu mai mult de cinci minute) și recomandă activitatea fizică și, dacă este necesar, pierderea în greutate. Dacă simptomele sunt severe (mâncărime, eczeme etc.), medicul poate folosi agenți terapeutici topici. Supozitoarele care conțin mesalazină sunt utile pentru sângerare (fără etichetă). Orice terapie topică pentru hemoroizi trebuie văzută doar simptomatic. Dacă măsurile de bază nu sunt suficiente, se poate începe terapia. Vă rugăm să rețineți: nu tratați hemoroizii măriți aici, ci mai degrabă un pacient cu simptome ale hemoroizilor săi extinși.

De altfel, mai puțin de 10% dintre pacienți au nevoie de o operație. În plus, există pacienți cu hemoroizi care nu doresc sau nu au voie să fie operați. Domeniile terapiei chirurgicale sunt hemoroizii de gradul 3 și 4 [4]. Majoritatea pacienților cu afecțiuni hemoroidale (> 90%) pot fi tratați în ambulatoriu. Hemoroizii de gradul 1 și 2 sunt domeniul terapiei conservatoare.

Ligarea benzii de cauciuc (GBL) apare pe primul loc în terapia hemoroizilor în stadiile 1 și 2. Această metodă poate duce, de asemenea, la eliberarea de simptome cu hemoroizi de gradul III. Scleroterapia (SCL) este de obicei utilizată pentru hemoroizii de gradul 1. Terapia cu infraroșu (IRC) este utilizată și pentru hemoroizii de gradul I sau pentru sângerări în timpul sarcinii.

GBL: Țesutul prolaps este legat cu un inel de cauciuc. Se dezvoltă necroza, care este respinsă după opt până la zece zile. Ulcerul rămas se vindecă apoi după 10 până la 14 zile. GBL este considerat o terapie semi-operatorie (efect ca o operație, țesutul cade).

SKL: Un lichid care conține polidocanol este injectat submucos în plexul hemoroidal. Reacția inflamatorie sterilă duce la fibroză în zona țesutului hemoroidal.

IRC: O coagulare superficială definită a suprafeței hemoroidale se efectuează cu o sondă cu infraroșu. Acest lucru duce la fibroza țesutului hemoroidal.

În principiu, se aplică următoarele: Dacă metodele menționate sunt efectuate sub linia dentată (în zona sensibilă a anodermului) (adică prea departe pe cale aborală), acestea provoacă dureri considerabile.

Complicații ale terapiei conservatoare

Contraindicații la terapia conservatoare

GBL: Pacienți cu tulburări de coagulare sau anticoagulare (cu excepția ASA), cu imunodeficiență sau radiații în zona anorectală, în timpul sarcinii.
SKL: Paciente cu imunodeficiență, cu radiații în zona anorectală, în timpul sarcinii.
IRC: Pacienți cu imunodeficiență sau radiații în zona anorectală.

Ce să faci cu anticoagulare paralelă?

Pacienții care iau ASA (100 mg) pot continua să o facă - chiar și sub orice terapie hemoroidală. Toate celelalte anticoagulante (prasugrel, clopidogrel, fenprocumon, anticoagulante orale etc.) sunt contraindicate în GBL, IRC și chirurgie. În aceste cazuri, trebuie făcută indicația pentru SKL. Acest lucru este susținut și în orientarea germană. Dacă medicul nu obține ameliorarea simptomelor cu SKL, el ar trebui să furnizeze indicația pentru o procedură operativă. După întreruperea (și, eventual, „punerea în legătură” cu NMH) Op. respectiv. Chirurgia trebuie luată în considerare și de către medic la pacienții cu hemoroizi de gradul 2 care iau aceste anticoagulante. Deoarece sunt adesea necesare mai multe ligaturi ale benzilor de cauciuc, astfel încât pacientul să nu mai aibă plângeri.

Recurențe: nevoie de terapie reînnoită

Principiul terapiei cu hemoroizi nu este de a elimina plexul hemoroidal, ci de a readuce hemoroizii măriți la o dimensiune fiziologică. Cu toate acestea, țesutul hemoroidal redus la dimensiunea normală se poate mări din nou. Deci, există riscul ca simptomele recurenței să apară din nou după fiecare terapie. Când vine vorba de recidive, GBL are cele mai bune rezultate în terapia conservatoare a hemoroizilor (aproximativ 25% după patru ani). IRC și scleroterapia au o rată mai mare de recurență. După un Op. cu toate acestea, este mai scăzut decât după terapia conservatoare. Cu toate acestea, operația este asociată cu mai multă durere, costuri mai mari și o posibilă incapacitate de muncă.

La pacienții tineri, boala inflamatorie intestinală (IBD) trebuie exclusă întotdeauna. Există metode dovedite de terapie sub formă de ligatură a benzii de cauciuc (GBL), scleroterapie (SKL) și operații. Hemoroizii de gradul 1 și 2 pot fi tratați în primul rând în mod conservator. Hemoroizii din stadiile 3 și 4 sunt mai mult domeniul terapiei chirurgicale. Tehnicile de multe ori susținute ca fiind foarte progresive în presa laică („blândă”, „nedureroasă” sau „minim invazivă”), cum ar fi tehnologia cu laser sau frecvența radio, nu au reușit până acum să convingă în studii serioase. Chiar dacă GBL sau SKL au fost descrise în urmă cu peste 50 de ani, aceste metode „de modă veche” s-au dovedit până în prezent - în întreaga lume și zi de zi. Sunt eficiente și ieftine, deoarece pot fi efectuate în ambulatoriu fără a risca ca pacientul să nu poată lucra.

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul

Publicat în: medicul generalist, 2019; 41 (18) paginile 22-26