Herpes zoster și durere postherpetică la vârstnici analiza dovezilor pentru o
rezumat
Inițiată în faza acută, prescripția medicamentelor antivirale are ca scop reducerea intensității nevralgiei acute (NA) și a apariției complicațiilor tardive, în special a nevralgiei postherpetice (PHN). Efectele lor analgezice asupra NA și prevenirea PHN, pe de altă parte, rămân modeste. În absența prevenirii vaccinului în Elveția și a unor antivirale mai eficiente, cel mai adesea este necesar un tratament analgezic suplimentar. Cu toate acestea, utilizarea anumitor molecule ar trebui luată în considerare cu precauție, mai ales că acestea sunt pacienți vârstnici, fragili, adesea multipli patologici și deja multi-medicamente.
Pe baza unei analize a dovezilor din literatura de specialitate, acest articol prezintă opțiunile de tratament disponibile, precum și un plan de tratament pentru NA și PHN adaptat populației vârstnice.
Introducere
Tratamentul zosterului se bazează pe inițierea unui medicament antiviral în primele 72 de ore de la erupție (Tabelul 1); obiectivul fiind de a limita replicarea virală și inflamația pentru a accelera vindecarea, a reduce intensitatea NA și a preveni complicațiile tardive, inclusiv PHN. 16 Cu toate acestea, controlul durerii este rar realizat fără utilizarea tratamentelor complementare. Au fost formulate mai multe recomandări de tratament. Cu toate acestea, având în vedere subiecții vârstnici fragili, adesea polipatologici și deja polimedicați, aceștia trebuie luați în considerare cu prudență. 13
Dintr-o analiză a dovezilor din literatura de specialitate privind managementul analgezic al zosterului, obiectivul acestui articol este de a prezenta opțiunile terapeutice eficiente disponibile și de a propune un plan de management adaptat pentru NA și PHN.
Beneficiul tratamentului în primele 72 de ore ale erupției cutanate
Recomandările pentru prescrierea antiviralelor la vârstnici sunt prezentate în Tabelul 1. Sunt disponibile în prezent trei antivirale (aciclovir, valaciclovir, famciclovir). Mai multe meta-analize și numeroase studii, nu toate controlate, au arătat că prescripția lor în primele 72 de ore ar putea reduce durata NA și ar putea limita apariția și durata PHN. 2.21
Prezentarea medicamentelor antivirale și analgezice
Astfel, inițierea unui tratament antiviral sistemic pare a fi un pas obligatoriu pentru a minimiza riscul apariției PHN. 32 Inițiat în primele 72 de ore de la erupția veziculară, ACV, VCV și FCV s-au dovedit a fi eficiente în tratamentul herpes zosterului acut și sunt asociate cu o rezoluție mai rapidă a NA. 10,33 În schimb, o revizuire sistematică a Bibliotecii Cochrane a concluzionat recent că administrarea orală de ACV nu a redus semnificativ incidența PHN la patru și șase luni și că nu există dovezi suficiente pentru alte antivirale. 34 Această analiză a avut în vedere 21 de studii, dintre care șase au fost randomizate, controlate (cinci pentru ACV și unul pentru FCV), incluzând un total de 1211 subiecți, toți tratați cu antivirale prescrise timpuriu. Pe de altă parte, a fost menționată o anumită eficacitate în reducerea incidenței NA. 34 Efectul analgezic al antiviralelor, indiferent dacă este vorba de NA sau PHN, pare a fi mult mai modest la pacienții vârstnici. 33 Beneficiile inițierii tratamentului antiviral după cea de-a 72-a oră nu au fost studiate în mod clar, prescripția acestuia rămâne recomandată, mai ales în cazul apariției unor leziuni noi sau în formele extinse. 1
Există vreo indicație de a combina un corticosteroid ?
Utilizarea corticosteroizilor a fost propusă în faza acută, în combinație cu tratamente antivirale, pentru a limita procesul inflamator și a ajuta astfel la accelerarea vindecării leziunilor, reducerea intensității și duratei NA, prevenirea apariției NPZ și, în cele din urmă, reducerea sarcina bolii. Mai multe studii și-au evaluat beneficiile, dar toate au găsit o eficacitate modestă pe un număr limitat de obiective, cu un risc crescut de apariție a efectelor adverse. 35-38
Tratamentul durerii acute de herpes zoster (NA)
Studiile controlate randomizate care evaluează în mod specific NA sunt puține și se referă în principal la utilizarea agoniștilor canalelor de calciu α2-δ (gabapentin 42 sau pregabalin 43). Acestea arată o reducere de 50% a intensității NA comparativ cu un placebo. Cu toate acestea, aceste molecule sunt luate în considerare doar în a doua linie. În general, alegerea tratamentului analgezic este ghidată de intensitatea durerii, pe de o parte, deoarece NA este durerea cauzată de excesul de nocicepție și, pe de altă parte, deoarece intensitatea este considerată un predictor al riscului de apariție a PHN . Acest lucru încurajează îngrijirea cea mai rapidă și mai eficientă. 16,19 La populația vârstnică se iau în considerare și comorbiditățile pacienților. 13
Durerea ușoară până la moderată poate fi controlată cu utilizarea paracetamolului sau a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) singure sau în combinație cu agoniști opioizi slabi sau tramadol. Cu toate acestea, la subiecții fragili, multimorbiți, trebuie să se acorde atenție prescrierii AINS deoarece utilizarea lor este asociată cu numeroase efecte adverse gastrointestinale, cardiovasculare și renale. 44
În caz de durere moderată până la severă, se recomandă opiacee. Cu toate acestea, acestea pot fi dificil de inițiat la pacienții cu mai multe medicamente din cauza riscului de interacțiune. Cu toate acestea, toate sunt eficiente și pot fi oferite singure sau în combinație cu paracetamol, cu o monitorizare atentă a potențialelor efecte secundare. După cum este descris în Tabelul 2, odată ce se obține doza eficientă, opiaceele cu acțiune scurtă trebuie înlocuite cu o formă cu acțiune îndelungată. 2
Schema de management farmacologic pentru nevralgia acută (NA)
Precauții pentru utilizarea tratamentelor farmacologice de primă linie și a agoniștilor opioizi puternici la vârstnici în tratamentul nevralgiei asociate cu zona zoster
Tratamentul durerii postherpetice (DPZ)
O analiză sistematică recentă sa concentrat în principal pe studierea abordărilor farmacologice ale tratamentului PHN. 45 Conchide că opt medicamente (amitriptilină, nortriptilină, gabapentină, pregabalină, divalproat de sodiu, tramadol, morfină și capsaicină) s-au dovedit a fi eficiente. Pe de altă parte, eficacitatea analgezică a intensității PHN a fost foarte variabilă în funcție de moleculă (14% pentru tramadol până la 42% pentru amitriptilină). Și mai mult, dovezile furnizate de cele douăsprezece studii considerate au fost slabe, deoarece majoritatea studiilor au considerat numărul 13,46. Deși extrapolarea rezultatelor observate de la o neuropatie la alta poate fi discutată pe larg, este larg acceptat că o moleculă pentru o indicație este în general eficientă în celelalte. 47