Hessisches LSG, hotărârea din - L 1 KR 36910 - openJur
Furnizarea obligatorie a asigurării legale de sănătate cu medicamentul Nitoman (ingredient activ: tetrabenazină) în diskinezie oromandibulară de etiologie inexplicabilă din cauza presupunerii unei rarități.
tenor
La apelul reclamantului, hotărârea instanței sociale din Giessen din 14 octombrie 2010 și decizia pârâtului din 20 ianuarie 2006 sub forma avizului de întâmpinare din 21 februarie 2007 sunt anulate, iar pârâtul este condamnat, iar reclamantul este acuzat de costurile procurării Nitoman. să fie rambursat până la momentul admiterii în valoare de 3.977,80 €.
Pârâtul trebuie să ramburseze reclamantului costurile extrajudiciare ale ambelor instanțe.
Revizuirea nu este permisă.
Delict
Se contestă între părți dacă reclamantul are dreptul la rambursarea costurilor pentru drogul Nitoman de la pârât în perioada 6 ianuarie 2006 - 19 ianuarie 2007.
Solicitantul, născut în 1937, suferă de Dischinezie facială și oromandibulară (tulburări de mișcare, distonie) de etiologie inexplicabilă și sindrom Parkinson. Din cauza acestei boli, reclamantul suferă - printre altele, din cauza lipsei de terapie cu tetrabenazină de la înghițire și tulburări de vorbire. Din 1998 suferă de diskinezie și altele. tratat cu medicamentul Nitoman (ingredient activ tetrabenazină). Pentru aceasta, ea a suportat costuri de 3.977,80 EUR între 6 ianuarie 2006 și 19 ianuarie 2007.
Tetrabenazina a fost aprobată în Marea Britanie și Australia în 1971, ulterior în alte țări europene, în Canada și SUA pentru tratamentul coreei (hipertensiune arterială a mușchilor) în boala Huntington (vezi Schrader/Dengler/Dressler, Psychopharmakotherapie, 2010, p. 85 ). În Germania a fost aprobat abia în 2007.
La 3 ianuarie 2006, reclamantul a solicitat rambursarea costurilor pentru tratamentul cu Nitoman. Ea a depus un certificat de la medicul ei de familie, Dr. QQ. înainte, conform căruia la oprirea Nitomanului există riscul unei nevoi severe de îngrijire și a necesității hrănirii cu tub. Mai mult, prof. Dr. WW., Clinica neurologică, Spitalul Universitar KN., La 15 decembrie 2005, a declarat că până în prezent numai tratamentul cu tetrabenazină a funcționat și ar trebui continuat urgent.
Serviciul medical al asigurărilor de sănătate din Hesse (MDK) a declarat cu o aviz din 16 ianuarie 2006 că tratamentul cu Nitoman nu a fost recomandat din punct de vedere social social deoarece nu a fost aprobat și boala reclamantului nu este una rară, boală care nu poate fi căutată. În plus, nu există o evaluare validă și concludentă a eficacității, siguranței și beneficiului terapeutic al tetrabenazinei în tratamentul diferitelor diskinezii.
Prin decizia din 2 ianuarie 2006, inculpatul a respins apoi cererea cu referire la raportul MDK. Reclamantul a formulat întâmpinare împotriva acesteia.
Cu rapoarte de la 1 iulie 2006 și 4 septembrie 2006, MDK a declarat că boala reclamantului nu a fost diagnosticată în mod adecvat și gravitatea simptomelor și a constatărilor clinice nu au fost documentate în mod adecvat. O boală rară nu este recunoscută.
La 19 ianuarie 2007, Nitoman a fost licențiat în Germania pentru tratamentul tulburărilor de mișcare hiperkinetică în boala Huntington și dischinezie tardivă moderată până la severă care nu a răspuns la alte măsuri terapeutice.
Cu o notificare de obiecție din 21 februarie 2007, pârâtul a respins obiecția reclamantului. Medicamentul nu este aprobat. Condițiile preliminare pentru tratarea utilizării în afara etichetei nu au fost îndeplinite. Pe baza constatărilor, nu este clar de ce are loc tratamentul cu acest medicament. Mai mult, nu este o boală rară, care nu poate fi căutată și, de asemenea, nu există o situație acută care pune viața în pericol.
La 16 martie 2007, reclamantul a intentat un proces la Tribunalul Social din Giessen.
Începând cu 20 martie 2007, inculpatul acordă Nitoman drept avantaj în natură.
Reclamantul este de părere că, având în vedere aprobarea medicamentului, există și o cerere corespunzătoare de rambursare pentru perioada anterioară datei de 20 martie 2007. Ea suferă de o boală rară care pune viața în pericol, în care toate celelalte medicamente posibile nu au avut succes.
Pârâtul a contestat procesul prin transmiterea declarațiilor MDK din 4 octombrie 2007, 3 martie 2009 și 29 octombrie 2009. Ea este de părere că Nitoman nu este aprobat pentru tratamentul bolii Parkinson și că „utilizarea în afara etichetei” nu este posibilă. Nu există o situație care pune viața în pericol. Tulburările de înghițire și riscul de aspirație nu au fost demonstrate atunci când Nitoman nu este administrat.
În avizul obținut de Tribunalul Social la 22 iunie 2010, Dr. RR., Medic șef la clinica specializată TT., Neurologie, Neuropsihologie, Centrul pentru tulburări de înghițire, a declarat că dischinezia oromandibulară de etiologie inexplicabilă cu tulburările de înghițire rezultate sunt foarte rare. Pentru toate metodele terapeutice, inclusiv tetrabenazina, este adevărat că nu sunt disponibile rezultate fiabile ale studiului care să dovedească un efect favorabil sau nefavorabil. Cu referire la prof. Dr. D. el a afirmat că, din cauza rarității diskineziei oromanibulare, nu ar exista niciodată studii semnificative de droguri. Tratamentul solicitantului cu Nitoman este în conformitate cu liniile directoare. Aceasta este părerea Dr. RR. cu o declarație din 30 iulie 2010 a afirmat și a afirmat că în ghidul relevant sub „terapie specială” pentru diskinezii oromanibulare etc. Numită tetrabenazină.
Reclamanta a făcut apel împotriva hotărârii care i-a fost comunicată la 11 noiembrie 2010 la 1 decembrie 2010 în fața instanței sociale de stat din Hessian și a susținut că suferea de o boală care pune viața în pericol. Boala se caracterizează printr-o tulburare clară de înghițire și vorbire. Din cauza bolii, a fost slăbită și slăbită. Medicamentul Nitoman îi permite să mănânce oarecum pe cale orală. Datorită riscului de aspirație și al obstacolului în alimentația orală din cauza tulburării de înghițire, se poate presupune o situație de urgență.
A solicitat reclamantul,
hotărârea instanței sociale Giessen din 14 octombrie 2010 precum și decizia pârâtei din 20 ianuarie 2006 sub forma notificării de întâmpinare din 21 februarie 2007 de anulare și de obligare a pârâtului la plata reclamantului cheltuielile pentru achiziția Nitoman până la momentul aprobării să fie rambursat în valoare de 3.977,80 €.
A cerut inculpatul,
respinge recursul.
Ea consideră că decizia atacată este corectă. Nu există o boală care pune viața în pericol, în mod regulat fatală. În special, nu s-a dovedit că tulburările de deglutiție au existat într-o măsură care pune viața în pericol. Sunt disponibile și alternative de tratament.
În ceea ce privește alte fapte și litigii, se face trimitere la dosarele instanței și la dosarele administrative ale inculpatului.
motive
Recursul admisibil este întemeiat.
Reclamanta are dreptul la rambursarea costurilor solicitate de ea.
O condiție prealabilă pentru obligația asigurării legale de sănătate de a furniza beneficii în ceea ce privește furnizarea unui medicament este, în principiu, aprobarea în conformitate cu legislația germană în materie de droguri. Cu toate acestea, în mod excepțional, există și dreptul la îngrijire dacă există o boală foarte rară care, datorită rarității sale, eludează investigațiile științifice sistematice și pentru care nu există, prin urmare, nicio metodă de tratament dovedită științific. O altă condiție prealabilă este că există o situație de urgență, adică o boală gravă (care pune viața în pericol sau o afectare pe termen lung a calității vieții) trebuie tratată pentru care nu este disponibilă nicio altă opțiune de tratament, iar tratamentul contestat nu oferă doar perspective insuficiente de succes. Nu depinde de o examinare ex-post a succesului real. Pentru a garanta o calitate minimă, cunoștințele științifice disponibile în momentul tratamentului trebuie să justifice presupunerea că beneficiile probabile ale măsurii vor depăși riscurile posibile (a se vedea BSG, hotărârea din 19 octombrie 2004 - B 1 KR 27/02 R ).
Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG.
Revizuirea nu trebuia permisă deoarece cerințele secțiunii 160 (2) SGG nu sunt îndeplinite.