Hiperlipemie și prevalența bolii renale, mecanism și abordare terapeutică - Revue Médicale
rezumat
Boala cardiovasculară este principala cauză de deces la pacienții cu insuficiență renală cronică, iar prevalența hiperlipemiei este mai mare la acești pacienți comparativ cu populația generală. Profilul lipidic și severitatea dislipidemiei variază în funcție de etiologia și severitatea insuficienței renale, precum și de tipul tratamentului de purificare. Creșterea colesterolului total și a colesterolului LDL este mai accentuată la pacienții cu sindrom nefrotic, cu insuficiență renală cronică, cu dializă peritoneală și la pacienții cu transplant renal. Hipertrigliceridemia este prezentă la mai puțin de 50% dintre acești pacienți, toate categoriile combinate. Acești pacienți ar trebui considerați a fi cu risc crescut de boli cardiovasculare și ar trebui să primească tratament în conformitate cu liniile directoare ale grupului de lipide și ateroscleroză al Swiss Cardiovascular Society 1999. Dieta este, în general, insuficientă pentru a corecta profilul lipidic și terapia hipolipemiante esenţial.
Introducere
Boala cardiovasculară este principala cauză de deces la pacienții cu insuficiență renală. Acești pacienți acumulează factori de risc. În afară de rolul său în ateroscleroză, hiperlipemia poate contribui la progresia nefropatiei. 1-4 Prevalența hiperlipemiei la acești pacienți este mai mare decât cea observată la populația generală. Vom studia succesiv mecanismele sale și abordarea sa terapeutică în trei situații nefrologice caracteristice: sindrom nefrotic, insuficiență renală cronică și transplant renal.
Hiperlipemie și progresia afectării renale
Mecanismele prin care hiperlipemia accelerează progresia afectării renale rămân în mare parte necunoscute. La animale, crește presiunea intraglomerulară, 2 activează proliferarea mezangială și promovează producția de fibronectină 1,5,6, iar inhibitorii HMG Co-A reductazei inhibă proliferarea mezangială. 7 La om, expresia receptorilor LDL în celulele epiteliale și mezangiale, precum și depunerile de lipide în zonele mezangiale sunt crescute în cazul glomerulopatiei. 8 În studiul prospectiv Samuelsson 9 pe un grup de 73 de pacienți cu CRF moderat, colesterol total, LDL-colesterol și apo B corelat cu progresia insuficienței renale și scăderea funcției renale la pacienții cu glomerulonefrită, corelată și cu trigliceride și HDL -nivelul colesterolului. 9,10 Rezultate similare au fost raportate și la pacienții cu nefropatie diabetică. 11 Până în prezent, nu există un studiu de intervenție controlată la scară largă care să evalueze beneficiul tratamentului hipolipemiant cu privire la progresia insuficienței renale.
Sindrom nefrotic
Hiperlipemia este observată la pacienții cu proteinurie mai mare de 3 g/24 ore. Se caracterizează prin hipercolesterolemie care depășește 10,3 mmol/în 25% din cazuri 12 asociate cu hipertrigliceridemie și o creștere a Lp (a). 12-15 În timp ce nivelurile de colesterol HDL sunt, de obicei, în raza de acțiune sau reduse, fracția HDL2 este semnificativ redusă. Creșterea concentrației plasmatice a proteinei de transfer a colesterolului promovează transferul esterilor de colesterol din HDL2 cardioprotector în colesterolul VLDL. Concentrațiile plasmatice ale apolipoproteinelor reflectă modificările profilului. Nivelurile de apo B, C-II și E, asociate cu VLDL și LDL, sunt ridicate, în timp ce cele de apo A-I și A-II, asociate cu HDL, se încadrează în normă. 16
Mecanism
Hipercolesterolemia este favorizată, cel puțin parțial, de scăderea presiunii oncotice plasmatice. Severitatea sa depinde de amploarea proteinuriei și este invers proporțională cu hipoalbuminemia. 17-19 Cura sindromului nefrotic singur poate fi suficientă pentru corectarea hiperlipemiei. 17 O creștere a sintezei hepatice a lipoproteinelor care conțin apo B a fost implicată inițial în creșterea nivelului de colesterol plasmatic. 15,18 In vitro, o scădere a presiunii oncotice stimulează transcrierea genei hepatice a apolipoproteinei B și o creștere a presiunii oncotice prin perfuzie de albumină sau dextran o inhibă. 19 Dovezi recente atribuie mai degrabă un rol predominant scăderii catabolismului LDL în creșterea nivelului de apolipoproteină B. 20,21 O perturbare a metabolismului trigliceridelor, printr-un mecanism neînțeles încă, contribuie la hipertrigliceridemia găsită la un număr de pacienți cu sindrom nefrotic. Conversia VLDL în IDL și apoi în LDL este încetinită și este de asemenea raportată o scădere a clearance-ului LDL și IDL de către receptorii LDL. 21.22
Implicații clinice
Pacienții cu sindrom nefrotic prezintă un risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare, în special la persoanele care au alți factori de risc. 12,13 Puține studii epidemiologice controlate au examinat relația dintre hiperlipemie și boli cardiovasculare în cadrul sindromului nefrotic. De asemenea, nu există studii intervenționale care să analizeze eficacitatea tratamentului de scădere a lipidelor asupra mortalității cardiovasculare la acești pacienți. Ordonez, 23 cu excepția diabetului, a comparat prevalența bolilor coronariene la 142 de pacienți cu sindrom nefrotic cu cea a unui grup de control comparabil pentru vârstă, sex. Riscul relativ, ajustat pentru hipertensiune și fumat, a fost de 2,8, iar riscul relativ pentru infarctul miocardic a fost de 5,5.