Hipertensiune arterială la pacienții vârstnici
Tensiunea arterială ridicată, cauza a aproximativ 7% din toate vizitele, secundă doar după răceli și sinuzita 1, este o problemă de rutină tratată de medicii de familie, atât de mult încât convingerile și practicile noastre se pot bloca și deveni ca a doua natură. Este posibil să nu realizăm incertitudinea din spatele anumitor practici în tratamentul hipertensiunii noastre, în special la pacienții vârstnici. Acest comentariu este destinat să informeze medicii de familie cu privire la incertitudinea din datele științifice care sugerează tensiunea arterială sistolică (PAS) mai mică de 140 mm Hg ca prag terapeutic la pacienții vârstnici (65 ani și peste) și foarte bătrâni (80 ani și peste) . Ne concentrăm pe SBP mai degrabă decât pe tensiunea arterială diastolică (DBP), deoarece gândirea actuală consideră că SBP este mai relevantă în determinarea riscului cardiovascular la pacienții hipertensivi, în special la persoanele cu vârsta peste 50 de ani 2 - 4 .
Există dovezi convingătoare că există beneficii clinice în tratarea hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici și foarte vârstnici. O analiză critică realizată de Cochrane în 2009, care a inclus 15 studii și aproximativ 24.000 de subiecți, a concluzionat că tratamentul a îmbunătățit ratele morbidității și mortalității cardiovasculare și cerebrovasculare. În timp ce analiza Cochrane confirmă că există beneficii în tratarea hipertensiunii la această populație, persistă incertitudini cu privire la SBP optim de atins și menținut. Dovezile pentru pragul optim de SBP sunt extrase din 2 tipuri principale de studii.
În studiile de terapie medicamentoasă, pacienții sunt repartizați aleatoriu pentru a primi un anumit tratament. Comparatorii pot fi un medicament sau un regim versus un alt medicament sau regim sau chiar un placebo. Pacienții alocați aleatoriu la diferiți comparatori pot avea o reducere a rezultatelor clinice adverse și pot realiza diferite măsuri ale SBP, care sunt utilizate pentru a face recomandări. De asemenea, în special în studiile controlate cu placebo, poate fi dificil să se stabilească dacă beneficiul rezultatelor este numai de la o scădere a tensiunii arteriale sau de efectele altor medicamente decât scăderea tensiunii arteriale (TA) (de exemplu, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și canalul de calciu blocanții pot influența rezultatele cardiace și, respectiv, ale accidentului vascular cerebral) 6 .
În studiile de tratamente pentru a atinge un prag specific, pacienților li se atribuie 2 limite de SBP diferite, dar cele 2 grupuri sunt tratate cu medicamente identice sau similare. Prin urmare, o diferență de rezultate poate fi atribuită diferitelor obiective PAS.
Tipul de studiu favorizat pentru a determina pragul optim de SBP este cel de la tratamente pentru a atinge un anumit prag. În plus, majoritatea studiilor efectuate s-au concentrat pe tratamente. Liniile directoare ale Programului canadian de educație pentru hipertensiune arterială recomandă tratamentul SBP mai mic de 140 mm Hg, indiferent de vârstă. Aceasta este o recomandare de grad C, ceea ce înseamnă că se bazează pe studii de calitate scăzută, rezultate intermediare nevalidate sau rezultate din studii observaționale non-randomizate. Acest ghid nu citează studiile pe care se bazează această recomandare. .
Rezultatele studiilor de farmacoterapie
Într-o reevaluare a liniilor directoare ale Societății Europene de Hipertensiune din 2007, s-au examinat valorile SBP obținute în grupurile comparatoare din 9 studii mari de terapie medicamentoasă la pacienții vârstnici. În toate studiile, cu excepția a 2 studii, s-a obținut SBP mai puțin de 160 mm Hg în grupurile tratate activ, dar s-a obținut SBP mai puțin de 140 mm Hg în oricare dintre grupuri. Cu toate acestea, a existat un beneficiu în rezultatele clinice pentru toate aceste grupuri. Prin urmare, dovezile din aceste studii de terapie medicamentoasă susțin potențialul beneficiu al vizării unui SBP mai mic de 160 mm Hg, dar nu susține un obiectiv al SBP mai mic de 140 mm Hg la pacienți. Într-o declarație de consens din 2011, American College of Cardiology Foundation și American Heart Association (ACCF-AHA) indică faptul că la pacienții vârstnici, pragul recomandat în general de mai puțin de 140/90 mm Hg TA la pacienții fără complicații se bazează pe opinia experților. dar nu pe baza datelor din studii controlate randomizate 2 .